摘要
计算机断层扫描血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)已成为评估脑血管的常用非侵入性方法。而侵入性治疗方法经股动脉颈动脉造影(TFCA)的使用也有所增加。据报道，TFCA后并发症发生率为0.9%至4%，且持续下降。我们遇到2例将TFCA作为诊断工具的患者。在30小时内发生的栓塞型脑梗死通过弥散加权MRI(DW-MRI)诊断。一例患者出现暂时性失语和运动无力，但2天后好转。另一例患者表现为意识改变和运动无力，留有永久性功能障碍。TFCA是一种治疗脑血管的侵入性较小的方法，由于这是一种流行的治疗方式，其并发症发生率将会增加。临床医生应牢记在进行TFCA时可能会出现并发症，因此应做好应对准备。
关键词： 经股动脉颈动脉造影，并发症，脑梗死
引言
随着设备的发展，头部CT血管造影或磁共振血管成像已成为评估脑血管的主要非侵入性方法，但在脑血管疾病领域，经股动脉颈动脉造影(TFCA)的实用性仍然很高，许多医院仍在使用。脑血管造影术后可能出现局部、全身和神经学症状，其中神经学症状大多由脑梗死引起。这种脑梗死很少由严重血管狭窄或夹层(dissection)导致的闭塞，或血管收缩导致脑血流受限而引起，大多数血管造影术后发生的梗死是由栓塞引起的。认为栓塞的要素包括空气、血栓和钙化斑块(calcified plaque)等。近年来，由于使用更安全的造影剂、更小尺寸的导管(catheter)、数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)的引入以及亲水性引导导丝(hydrophilic guide wires)等的使用，其发生率正在降低。作为急性脑梗死的诊断方法，弥散加权MRI(diffusion weighted MRI, DW-MRI)具有最高的敏感性和特异性，本院已通过DW-MRI确认了2例TFCA后发生的脑梗死，现结合文献报告如下。
病例
病例1
51岁男性，因约6个月的慢性眩晕就诊于本院。既往无高血压或糖尿病史，6个月前曾因良性突发性体位性眩晕入住耳鼻喉科。神经学检查未见小脑症状，耳鼻喉科检查显示感音神经性耳聋，诊断为梅尼埃病。实验室检查显示总胆固醇：247mg%，甘油三酯：371mg%等指标均偏高。影像学检查中，MRA显示多发性腔隙性梗死以及右侧颈内动脉和大脑中动脉狭窄，为确诊烟雾病，入院第2天进行了TFCA，结果仅显示双侧颈内动脉动脉粥样硬化表现，无烟雾病。当时使用了约100ml(647mg/ml)的碘海醇造影剂。约30小时后，患者出现构音障碍、右上肢不全麻痹(Grade IV+)，DW-MRI检查结果显示皮层下多发性高信号强度(multiple subcortical scattered high signal intensity)，表明发生了脑梗死。血管造影2天后，患者完全恢复，无神经功能缺损。
病例2
72岁女性，因意识丧失状态就诊于本院急诊室，既往无高血压或糖尿病史。神经学检查显示意识模糊状态，实验室检查未见特殊异常。CTA显示右侧大脑中动脉瘤及血肿，当天进行了血肿清除术和结扎术。住院第45天意识清晰状态下进行了TFCA，约12小时后出现嗜睡状态和右侧偏身不全麻痹(Grade III)。当时使用了200ml(623.7mg/ml)的碘普罗胺造影剂。立即进行DW-MRI检查，结果显示双侧颞叶及左侧顶枕叶出现提示脑梗死的多发性高信号强度。此后，患者在住院第48天意识状态改善，但在住院第50天转院至其他医院，遗留右侧偏身不全麻痹(Grade IV+)，至今症状仍存在。
讨论
血管造影术后发生的并发症中，局部症状包括血肿、感染、血栓形成、医源性夹层或穿孔等，全身症状包括呕吐、暂时性低血压、瘙痒、胸痛、心律失常、过敏反应、急性肾衰竭、循环衰竭、死亡等，神经学症状包括偏瘫、失语、失明、共济失调、意识改变等。在这些神经学症状中，偏瘫最为常见，其次是失语。脑血管造影术后发生的神经学并发症主要为脑梗死，发生率在0.9%至4%之间。其中，暂时性和可逆性神经学并发症发生率为0.4%至2.3%，导致永久性残疾的情况发生率为0.1%至0.5%，平均发生率为1.6%。这些并发症大多在造影术后24小时内发生，而在24至72小时内发生的病例，当造影剂用量大、患者年龄高或有糖尿病时，发生频率更高。
病例1中症状在约30小时后出现，原因尚不明确。推测可能与该患者高胆固醇血症以及颈内动脉和大脑中动脉狭窄等多重危险因素有关，但是否直接相关需要进一步研究和观察。此外，病例2中遗留了永久性残疾，这可能是因为患者年龄较大，且处于脑动脉瘤术后状态，以及使用了较多造影剂等因素所致。随着现代DW-MRI的使用，急性期脑梗死的诊断变得非常容易，考虑到临床上可能存在无症状的"静默性梗死"(silent infarction)，TFCA后脑梗死的实际发生率可能略高。然而，如引言中所述，由于技术的发展和各种硬件的进步，这些并发症的发生率正在逐渐降低。
病例1中，DW-MRI显示右侧颞叶、左侧顶叶和枕叶有脑梗死，症状表现为构音障碍和右上肢不全麻痹。这些症状与MRI影像并不完全一致，实际上脑梗死的影像学表现与临床表现有时并不一致。根据对灌注成像与临床结果的病理生理相关性研究，可以将病变分为三大类：广泛性核心(core)病变、无核心的半暗带(penumbra without core)病变和无核心的高灌注(hyperperfusion without core)病变。半暗带(penumbra)是可由灌注恢复的可逆区域，而核心(core)是不可逆区域。有核心的半暗带(penumbra with core)是我们通过DW-MRI影像容易观察到的脑梗死，而无核心的半暗带(penumbra without core)是指患者有症状但在灌注影像中才可见的缺血。因此，如果存在这种病变，可能与患者的症状不一致。此外，DW-MRI影像与临床症状不一致的现象还可以用另一种机制——"机能抑制现象"(diaschisis)来解释。
头部造影术后发生的神经学并发症的机制可能包括：最常见的原因是导管或引导导丝导致的血栓栓塞，其次是导管或引导导丝引起的动脉粥样硬化斑块(atherosclerotic plaque)夹层。其他可能的原因包括导管或引导导丝引起的血管损伤、血小板功能激活、血液凝固因子功能变化、造影剂的神经毒性等。这里，栓塞的血管源可能是颈动脉分支部位和颅内血管，但由于脑梗死在心血管造影术后也会发生，因此主动脉内的粥样斑块(atheroma)也可能参与其中。
这种脑梗死的发生也受到患者状况的影响，首先，年龄越大发生率越高。Willinsky等报告，年龄每增加10岁，发生率增加22%。这可能是因为随着年龄增长，血管变性加重，栓塞的可能性增加。另一个因素是存在缺血性脑卒中时，发病风险更高。
举例来说，Cloft等通过meta分析比较了缺血性脑卒中患者与蛛网膜下腔出血或脑动脉瘤及动静脉畸形患者的群体，发现前者群体中并发症发生率更高。Faught等也报告TFCA后脑梗死在缺血性群体中的发生率为10%至12%。在脑肿瘤患者与蛛网膜下腔出血及动脉粥样硬化性脑血管疾病患者的比较中，后者群体的神经学并发症发生率高2.5倍，而有短暂性脑缺血发作史的人比没有此类病史的人神经学并发症高约67%。此外，高血压是造影术后24小时内并发症发生的另一个变量，心血管疾病、高血清肌酐浓度也会影响并发症发生率。
与这种脑梗死发生相关的另一个因素是透视检查设备运行时间(fluoroscopic time)、造影剂用量和操作者的经验等。实际上，比较DSA引入前后的数据可以看出，近年来这些并发症已有所减少。此外，在手术过程中使用肝素和空气过滤器可减少并发症。
结论
过去，TFCA主要作为诊断目的使用，但现在作为比手术侵入性更小的治疗方法而受到青睐，并将继续发展，因此进行TFCA的机会将越来越多，那么遇到这种脑梗死并发症的机会也会增加。这种并发症的发生与患者相关因素以及操作相关多种因素密切相关，如讨论中所述，应在手术前充分考虑并采取预防措施。本院已遇到2例脑血管造影术后发生的脑梗死病例，现结合文献报告如下。
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