短暂性脑缺血发作(TIA)医学指南更新 - 心脑血管

2021年欧洲卒中组织(ESO)短暂性脑缺血发作(TIA)管理指南要点

短暂性脑缺血发作(TIA)是一种医疗急症；尽管症状可自行缓解，但TIA是即将发生重大血管事件或死亡的关键“红色警报”[Coull, 2004]（Johnston, 2000）
由于诊断标准不一致，TIA的真实发病率和患病率难以确定
TIA在年轻成人（<45岁）中罕见；发病率随年龄陡增，在≥85岁人群中达到峰值[Degan, 2017]
紧急评估并启动多模态二级预防可显著降低早期复发性脑卒中风险（Rothwell, 2007）
48小时内发生的TIA应与缺血性脑卒中同等紧急处理

TIA定义

传统定义（突发局灶性神经功能缺损持续<24小时且推测为血管源性）已过时
约30-50%按此标准诊断的患者在DWI（扩散加权成像）上显示梗死病灶[Oppenheim, 2004]
症状持续时间越长，DWI病灶出现概率越高；症状持续>30分钟的TIA中，超过60%患者DWI呈阳性[Inatomi, 2004]

TIA新定义[Albers, 2002]

由脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能障碍，且无急性梗死证据

TIA与脑卒中的鉴别

TIA：症状持续时间短（通常数分钟），症状完全缓解且DWI无梗死证据
脑卒中：影像学显示梗死病灶和/或临床症状持续>24小时
症状性脑卒中（存在脑、脊髓或视网膜损伤证据）
持续性症状（即使影像阴性也诊断为脑卒中，需排除其他病因）
症状短暂但DWI显示急性梗死
隐匿性脑梗死（影像偶然发现，无急性神经功能障碍病史）

病因学

必须明确潜在病因以预防脑卒中
TIA亚型按病理生理机制分类，与缺血性脑卒中亚型相似
→ TOAST脑卒中分类系统
→ 中国缺血性脑卒中亚型分类(CISS)
CISS优化TOAST分类，更精准评估颅内动脉粥样硬化(Gao, 2011)
TOAST、SSS-TOAST及CISS分类为识别TIA潜在机制提供框架，对制定针对性干预至关重要
TIA与脑卒中共有血管危险因素（如糖尿病、高血压、年龄、吸烟、不健康饮食、肥胖、酗酒、压力及体力活动不足）(O'Donnell, 2016)(Khare, 2016)

临床表现

TIA症状通常急性起病且起病即达高峰
多数TIA在数分钟内缓解，极少超过1小时，符合现代定义中排除组织损伤的原则(Kimura, 1999)
TIA体征与症状类似脑卒中，包括：
偏瘫或四肢瘫（后循环）
偏身感觉减退
言语障碍（失语、构音障碍）
视觉障碍（单眼或全盲、视野缺损、复视）
前庭及小脑症状（眩晕、共济失调、辨距不良）
通常非TIA表现（模拟疾病）
全身性症状（头晕、孤立性谵妄、晕厥）
正性症状（闪光幻觉→疑为偏头痛）
孤立性症状（眩晕、遗忘）

诊断评估

TIA常在脑卒中发生前数小时或数天出现，既是预警信号也是预防窗口
及时评估并识别可治疗疾病至关重要
建议症状发作24小时内由专科医师评估（ESO指南2021）
TIA门诊随访或卒中单元收治为合理选择（取决于当地资源及患者意愿）
TIA评估核心目标：
确认症状血管源性并排除非缺血性病因
就诊时神经系统检查通常正常，故详细症状史至关重要（可能确诊TIA甚至病因）
反复发作提示外周分支/穿通支病变或脑卒中模拟疾病（如偏头痛等）
确定潜在机制以选择最佳治疗
排除显著颈动脉狭窄及主要心源性栓塞源（尤其心房颤动）
心悸、心律失常、瓣膜缺陷合并多区域症状提示心源性病因（TOAST 2型）

住院指征

住院决策取决于多因素：
距末次TIA时间（如48小时内风险高）
门诊快速诊断检测可及性（如影像学及心脏检查）
患者个体化卒中复发风险（结合临床判断、预测工具及影像）
风险分层工具——优选ABCD3-I或加拿大TIA评分：
ABCD2评分 + 临床判断 + 影像学发现（理想为CT+CTA或DWI+MRA、经颅超声）
ESO指南建议：预测工具不应单独用于高风险患者分诊及治疗决策（ESO指南2021）
ABCD2评分≤3者仍面临显著复发风险，延迟评估治疗将增加风险
新型ABCD3-I评分提升高风险患者识别能力[Song, 2013]
包含复发性TIA（Dual TIA）及影像学（I-Imaging – DWI、ICA狭窄>50%）两项（各2分），满分14分
加拿大TIA评分预测TIA后7天卒中风险的准确性优于ABCD2评分（Perry, 2021）
高风险患者应住院或转至专科TIA门诊
TIA最佳管理场所仍在研究中
研究表明TIA门诊可有效降低医院资源消耗(Shahjouhei, 2022)

TIA患者急性期评估

急性检查目标：回答三大问题：

是否确为缺血？（排除模拟疾病）
脑部是否面临即时威胁？（排除大血管闭塞/关键狭窄）
血栓来源何处？（病因）
聚焦病史
起病、持续时间、时序、症状特征、加重/缓解因素
危险因素及合并症（冠心病/外周动脉病、吸烟、药物滥用、肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压）
刻板发作：囊壳预警综合征、关键大动脉狭窄血流动力学衰竭、模拟疾病（癫痫、偏头痛）
临床检查
评估神经功能缺损（言语障碍、视野缺损等→ NIHSS评分）
心脏检查
颈动脉听诊检测杂音
脑部影像（24小时内首选DWI；DWI不可用或禁忌时可行CT+CTP）（ESO 2021）
DWI对小梗死检出敏感性高于CT，助力早期诊断
CT灌注可检测缺血半暗带（即使非增强CT正常），作为DWI替代指标
血管检查——经颅超声或CTA/MRA（近期TIA需紧急检查）（AHA/ASA指南2026）
CTA通常从主动脉弓至颅顶扫描；从LAA水平起始亦合理
颈动脉超声为优秀筛查工具，但依赖操作者；ESO指南2021建议对超声检出≥50%大动脉狭窄者行MRA/CTA确认以指导管理
MRA相对CTA/超声的优势：不易受动脉钙化影响(Qu, 2021)
血液检查
全血细胞计数（CBC）+凝血+血沉
基础代谢面板
血脂
糖尿病筛查（含糖化血红蛋白）
特定病例尿液毒物筛查
心电图（ECG）
立即行12导联ECG捕捉房颤
后续持续：
住院遥测
延长ECG监测≥3周（循环记录仪）
高度怀疑时植入式循环记录仪（ILR）（皮质梗死无明确来源者）
经胸超声心动图（TTE）+经食道超声心动图（TEE）
检测卵圆孔未闭（PFO）、瓣膜病及其他心内异常
评估主动脉斑块及左心耳
怀疑脑卒中模拟疾病时行脑电图（EEG）

鉴别诊断

需区分TIA与脑卒中模拟疾病（非血管性病因导致类似脑卒中症状）

治疗与预防

立即启动多模态治疗干预
治疗可显著降低 复发性脑卒中或TIA风险（降幅达80%）——EXPRESS试验
TIA后当日评估并启动标准风险干预措施，较延迟门诊评估将90天脑卒中风险从10.3%降至2.1%
早期治疗未增加脑出血或其他出血风险

抗血栓治疗

抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛）用于预防非心源性TIA(Kleindorfer, 2021)
高风险患者优选短期双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），后续转为单药治疗（ESO指南2021）
阿司匹林（75–100 mg/日）+ 氯吡格雷（75 mg/日）持续14–21天
**阿司匹林+替格瑞洛（90mg每日两次）**可作为替代方案（适用于阿司匹林/氯吡格雷不耐受者）；尤其推荐ABCD2评分≥6或症状性颅内/颅外动脉狭窄（≥50%）的高风险TIA患者（基于THALES试验标准）
低风险TIA或诊断存疑时采用单药治疗，避免过度治疗
心源性TIA或脑卒中（心房颤动或其他栓塞源）首选抗凝治疗
排除出血后可立即启动新型口服抗凝药（DOACs）