窦性停搏与认知功能障碍：诊断与治疗意义 - 心脑血管

摘要

对于出现不明原因发作性认知功能下降的老年患者，尤其是症状波动或短暂发作时，应考虑缓脉性心律失常相关的脑低灌注。延长心律监测可能识别出潜在可治疗的心律失常原因。

缩略语

缩略语	全称
ACC	美国心脏病学会
AHA	美国心脏协会
ESC	欧洲心脏病学会
HRS	心律学会
MRA	磁共振血管造影
MRI	磁共振成像

1 引言

窦房结功能障碍偶尔可能表现为认知功能下降，这是由于反复出现的脑低灌注，即使没有典型的晕厥症状。起搏器植入术可能恢复脑灌注并逆转认知症状，这突显了缓脉性心律失常相关的低灌注可能是认知功能障碍的潜在可逆原因之一。

认知功能下降是窦房结功能障碍的不常见表现，可能被误诊为神经退行性疾病或术后状况。我们报告了一位66岁女性患者，其患有心房颤动和结构性心脏病，表现为快慢综合征的非典型症状，其中渐进性遗忘和短暂注意力丧失是主要症状，而非晕厥或前驱晕厥症状，起搏器植入和优化药物治疗后临床症状明显改善。

2 病例历史/检查

一位66岁女性，曾担任医院护士，基础疾病为心房颤动(AF)和混合风湿性瓣膜病——包括重度二尖瓣反流、中度二尖瓣狭窄、重度三尖瓣反流和中度主动脉瓣反流。该患者于2023年接受了生物瓣膜二尖瓣和主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术以及左心耳结扎术。术后恢复起初顺利，临床状态稳定，无心绞痛或心力衰竭症状。患者在术后即刻认知功能稳定，症状出现于术后约2周。

随后，患者出现发作性和持续性认知症状，表现为短暂的"空白发作"伴注意力丧失和进行性记忆力下降，这令患者及其家人担忧。发作性事件短暂，持续约1-5秒，每天发生3-5次，在夜间清醒时最为明显。症状与特定日常活动之间无明确关联。无晕厥、头晕、自动症或发作后意识模糊等相关特征。患者否认胸痛或运动耐量下降。

临床检查无异常发现；然而，认知评估显示短期记忆受损和注意力减退。客观评估证实短期记忆受损。蒙特利尔认知评估(MoCA)得分22/30，符合轻度认知功能障碍，尽管她在大多数日常生活活动中仍保持独立。然而，没有术前认知功能基线评估可供比较。

患者就诊时的用药情况、适应症及潜在认知影响总结见表1。

表1. 就诊时用药情况

药物	适应症	认知影响
利伐沙班 20mg 每日一次	房颤卒中预防	无直接认知损害。可能通过预防血栓栓塞减少认知下降。
美托洛尔 50mg 每日两次	房颤心率控制	可能导致心动过缓，可能引起疲劳、头晕，老年人中罕见认知减慢。
瑞舒伐他汀 10mg 每晚一次	血脂异常	通常中性。罕见可逆性记忆障碍报道。

3 鉴别诊断、检查和治疗

初步鉴别诊断包括术后认知功能障碍、早期神经退行性疾病、血管性认知障碍、药物相关认知影响、发作性心动过缓以及与心律失常相关的脑低灌注。

术后认知功能障碍被考虑在内，但由于患者术后初期认知功能稳定，症状延迟出现，因此被认为可能性较小。此外，进行性和发作性注意力丧失并存的情况在术后认知功能障碍中并不典型，后者通常更为持久。亚临床脑栓塞继发于心脏手术也被考虑在内，但由于患者抗凝充分，神经影像学未显示近期栓塞性梗死特征，因此被认为可能性较小。

发作性心动过缓综合征也被考虑在内；然而，患者无癫痫临床特征，如自动症或发作后意识模糊。由于临床怀疑度低且症状与窦性停搏有明确的时间相关性，未进行脑电图检查。随后起搏治疗带来的改善——尽管未完全缓解——支持主要心脏机制，因为起搏不会改善与癫痫相关的事件。

根据药理学评估(表1)，药物引起的认知障碍后来被排除。虽然既往β受体阻滞剂治疗可能加重心动过缓，但在Holter监测前停用美托洛尔1周后，显著的窦性停搏仍然持续，支持基础固有窦房结功能障碍。

心房颤动是认知功能下降的明确病因。心动过速与心动过缓对认知下降的相对贡献难以区分。

进行了全面的实验室评估，以排除认知功能障碍的可逆原因，包括相关的代谢、营养和感染性病因。所有结果均在正常范围内(表2)。

表2. 实验室检查

检查项目	结果	实验室正常范围	单位	解释
钠	144	136–145	mmol/L	正常
钾	4.3	3.6–5.2	mmol/L	正常
镁	0.88	0.53–1.11	mmol/L	正常
钙(校正)	2.33	2.20–2.60	mmol/L	正常
磷	1.15	0.78–1.65	mmol/L	正常
尿素	7.6	3.2–8.2	mmol/L	正常
肌酐	75	44–71	umol/L	正常
葡萄糖	5.2	3.9–6.0(空腹)	mmol/L	正常
TSH	3.32	0.55–4.78	mIU/L	正常
游离T4	14.4	11.5–22.7	pmol/L	正常
维生素B12	528	157–672	pmol/L	正常
叶酸	>54.4	>12.19	mmol/L	正常
CRP	4.88	<5.00	mg/L	正常
梅毒(梅毒螺旋体总抗体)	阴性	—	—	阴性
HIV-1 & HIV-2抗原和抗体	阴性	—	—	阴性

72小时Holter监测(图1)显示72小时内出现58次窦性停搏(最长持续时间3.0秒)，具有时间聚集性，与注意力不集中症状发作相关。Holter监测还显示快速心房颤动发作，符合快慢综合征特征。尽管最长停搏主要发生在夜间(3.0秒)，但清醒状态下注意力不集中症状发作时也存在停搏的时间聚集性，提示可能存在临床显著的脑低灌注。Holter监测的进一步描述见表3。

图1 72小时Holter监测显示(A)快速心室率的心房颤动和(B)3.0秒停搏(箭头所示)。

表3. Holter监测总结

参数	数值	附加细节
最长停搏	3.0秒	主要发生在夜间
停搏总数	72小时内58次
停搏时间分布	主要在夜间和清晨	观察到清晨(0200-0400; 0700-0900)和深夜(2100-2400)的聚集
心房颤动负荷	100%	持续性房颤
最大心率	150次/分	发生在1700时
最小心率	34次/分	发生在0400时
症状相关性	存在	清醒状态下注意力不集中发作与窦性停搏时间相关

脑MRI和MRA(图2)显示全脑萎缩和慢性小血管疾病。

图2 MRI和MRA脑部检查显示(A)双侧半球脑回弥漫性体积减少，脑沟增宽和全脑萎缩(B)大脑半球多处出血伪影，可能为含铁血黄素沉积，以及(C)轻度小血管疾病。

超声心动图显示左室射血分数保留(LVEF 62%)，生物瓣膜二尖瓣和主动脉瓣功能正常。存在双房扩大，未发现心内血栓。

考虑到疑似显著窦性停搏导致脑低灌注并导致认知功能障碍的病理生理学，以及为了便于优化房颤心率控制而不加重心动过缓/停搏，患者接受了单腔起搏器植入，右心室导线置于室间隔中部(图3)。手术过程顺利，设备编程为60次/分钟的频率响应VVIR模式。随后上调β受体阻滞剂治疗，以实现房颤心率控制的改善。

图3 胸部X光显示单腔起搏器植入后，右心室导线尖端位于室间隔中部。也可见生物瓣膜环。

4 结论和结果(结果和随访)

随访时，设备检查显示80%的心室起搏负担，表明频繁的基础停搏。优化药物治疗后，未再记录到心动过速发作。

认知方面，患者报告显著改善，描述自己几乎恢复到病前基线状态。

这一主观改善得到了客观发现的支持，重复MoCA评估显示注意力和记忆领域有所改善，总分从22/30提高到26/30。

随后，患者由老年病学团队共同管理，在起搏器植入术后2周开始使用多奈哌齐，并参与结构化认知增强计划，包括认知刺激和认知活动，如现实定向练习、记忆任务、命名练习、谜题和字谜活动。起搏器植入术后4周进行认知再评估，MoCA评分从22/30提高到26/30。因此，无法明确确定起搏器治疗和多奈哌齐对认知改善的相对贡献。

5 讨论

本案例描述了一位患有心房颤动和结构性心脏病的患者，其认知功能障碍既有持续性(进行性遗忘)也有发作性(短暂注意力不集中)成分，与Holter监测记录的窦性停搏在时间上相关。

全面评估排除了代谢性、结构性和药物相关性认知下降原因。起搏器植入后，认知功能客观改善(MoCA从22提高到26)，支持缓脉性心律失常相关的脑低灌注是其潜在机制。

两次评估均使用相同版本的MoCA。我们承认，MoCA评分的改善可能受到学习效应的影响，特别是在教育程度较高的人群中，尤其是当重复使用相同版本时。此外，患者作为前医院护士的背景可能增加对认知测试的熟悉度。然而，观察到的改善伴随着明确的主观和功能恢复，支持这是一种具有临床意义的变化，而非仅仅是测试熟悉度。虽然MoCA是全球认知功能障碍的有效筛查工具，但它对特定认知领域的变化并不高度敏感。因此，观察到的改善应结合临床和功能评估进行解释，而非孤立看待。

观察到的认知改善应谨慎解释，因为在临床过程中发生了多种治疗干预。多奈哌齐在起搏器植入术后2周开始使用，再评估在2周后进行，这使得难以区分每种干预的独立贡献，尽管多奈哌齐通常在12-24周内显示可测量的临床益处。此外，起搏器植入不仅治疗了记录的窦性停搏，还使房颤心率控制的β受体阻滞剂治疗得到优化，而不会加重心动过缓。心动过速负担的减少本身就可能有助于改善脑灌注和认知恢复。因此，观察到的改善可能是多因素的，而不仅仅归因于起搏治疗。

多奈哌齐也被报道在罕见情况下与缓脉性心律失常相关。然而，在该患者中，它是在起搏器植入后开始使用的，因此不太可能对初始心律失常事件有所贡献。

病态窦房结综合征是老年患者中常见的心律失常，通常表现为心动过缓、停搏或交替快慢综合征。目前的ESC和AHA/ACC/HRS指南仅在症状如晕厥、前驱晕厥或心力衰竭明确归因于心动过缓时，才推荐窦房结功能障碍患者植入起搏器。相比之下，认知功能障碍并未列为起搏器植入的指征。心房颤动是认知功能下降的明确病因。本案例独特地展示了一种窦房结功能障碍的非典型表现，伴有基础心房颤动，其中认知功能下降而非晕厥是主要症状。起搏治疗与随后认知改善的时间关联支持缓脉性心律失常相关的脑低灌注是潜在的贡献机制。观察性研究表明，伴有低心输出状态的长时间停搏会加速老年患者的白质改变和认知功能下降。已知脑低灌注会加剧血管性痴呆和阿尔茨海默病病理，通过损害β-淀粉样蛋白清除和进行性白质损伤。因此，早期引入起搏恢复灌注可能有助于保护认知功能。虽然脑低灌注是连接缓脉性心律失常与认知功能障碍的合理机制，但本案例中没有直接证据(如脑血流评估)。因此，所提出的机制是推断性的，而非直接证明的。少数研究报道了窦房结功能障碍患者起搏器植入后认知评分的稳定或改善。然而，大规模试验缺乏，证据仍然有限。各种类型的心律失常——包括心动过速和心动过缓——越来越被认为是认知功能下降风险的潜在可调节因素，支持在认知功能下降患者中更紧密地整合心脏节律监测。

本报告有几个局限性。作为单一病例报告，研究结果在可推广性方面固有限制，应解释为假设生成而非结论性。此外，患者有多个可能导致认知功能下降的因素，包括心房颤动、结构性瓣膜性心脏病和近期心脏手术，所有这些都可能独立影响认知功能。此外，由于缺乏对照组，无法将观察到的认知改善完全归因于起搏器植入。

综上所述，本案例强调了心律失常相关的脑低灌注与认知功能障碍之间的潜在关联。虽然不应将其解释为支持修改当前基于指南的起搏器治疗适应症的唯一证据，但该案例强调了两个关键考虑因素。首先，对于出现不明原因或加重的认知功能障碍的老年患者，应进行长期心律评估，以排除心律失常引起的低灌注。其次，当前的起搏指征可能需要重新评估，认知功能下降可能作为辅助考虑因素，而非主要指征。

6 结论

本案例强调了与缓脉性心律失常引起的脑低灌注相关的潜在可逆且未被充分认识的认知功能下降原因。

虽然起搏器植入与认知功能改善相关，但症状并未完全缓解，且无法确定因果关系。仔细排除替代诊断仍然至关重要。这些发现支持需要进一步研究以评估节律控制对认知结果的作用。虽然观察到认知功能改善，但主要使用筛查工具进行评估，应结合临床发现进行解释。需要使用全面神经认知评估的进一步研究，以更好地表征这种关系。

作者贡献

Mohd Aizuddin Mohd Zulastri：概念化、项目管理、撰写原始稿、审阅和修改。Muhammad Azlan Aseri：调查、资源、审阅和修改。Syed Saleh Syed Sheikh：调查、资源、审阅和修改。Imran Zainal Abidin：监督、验证。