短期和长期饮食障碍患者的认知障碍：病例对照研究 - 认知障碍

引言

饮食障碍(ED)可能与一系列身体、社会、人际关系、家庭和心理问题相关。长期发展的饮食障碍患者表现出的功能障碍程度可与精神分裂症和/或慢性情感障碍等严重精神疾病相媲美。死亡率增加、社交隔离和就业困难是影响这一持久性饮食障碍亚组的一些主要问题。最近，关于这些障碍中神经心理学功能的多项研究表明，在解释饮食障碍发病时记录的认知风格特殊性时，病因学因素非常重要。在饮食障碍患者中，认知僵化和强迫性与典型的强迫行为相关，如计算卡路里、过度活动、身体检查和仪式化饮食行为。冲动性，特别是在神经性贪食症(BN)和暴食患者中，与暴食前的紧迫感相关。还有人报告在某些功能中存在认知障碍。

与每种类型饮食障碍相关的认知障碍特异性及其与疾病发展相关的效应是广泛争论的问题，但尚未达成共识。这部分是因为与抑郁症或精神分裂症等其他精神疾病相比，饮食障碍认知风格研究的实证证据有限，也是因为大多数研究在招募方法、诊断标准和使用的心理测量工具方面存在实质性差异。综上所述，这些因素可能构成研究特定功能（如认知灵活性和认知抑制）的实际问题。患者在饮食障碍类别之间迁移的倾向很强。这一观察结果导致了跨诊断模型的产生，该模型构成了饮食障碍认知行为治疗的基础。该模型提出，所有类型行为障碍都存在一系列共同特征，解释了诊断之间的频繁转换；例如，神经性厌食症(AN)或神经性贪食症(BN)患者和暴食者都过度评价体型和体重，并严格控制饮食。这些共同因素的存在意味着招募用于研究的样本往往包括各种类型的饮食障碍。许多研究只评估一种类型的饮食障碍（主要是神经性厌食症），而包含不同类型饮食障碍的少数研究都是在小样本中进行的；因此，它们的代表性水平较低，无法得出可靠的结论。所有这些意味着这一研究领域仍处于发展阶段。此外，焦虑、抑郁、成瘾、强迫症或人格障碍等共病的存在可能强烈影响精神病理学的进程，并可能影响整体认知表现评估的结果。

饮食障碍中神经心理学障碍的可能原因包括饮食障碍症状本身（营养不良、催吐行为等）、认知风格（被描述为内表型）和慢性化效应。同样，一些神经过程，如某些研究中发现的注意力、执行功能和心理化方面的认知缺陷，可能构成易感因素。Gillberg等人得出结论，这些因素独立于身体质量指数(BMI)、评估时的饮食障碍诊断（神经性厌食症[AN]、神经性贪食症[BN]或未另行规定的饮食障碍[EDNOS]）以及疾病的慢性化，因为即使饮食障碍缓解，神经心理学障碍仍然存在。

在本研究中，我们将根据"Ravello Profile"电池提出的领域，专注于特定的神经心理学功能，包括智力商数(IQ)、执行功能（注意力、流畅性和语言抑制、计划、认知灵活性）、中心连贯性和视觉感知技能（视觉记忆）。该电池被设计为饮食障碍神经心理学评估的金标准工具，并已在众多出版物中使用。

在评估饮食障碍患者时使用IQ存在争议。尽管研究样本和结果都存在异质性，但最近的系统综述将神经性厌食症患者IQ定位在比普通人群高5.9至10.8分之间。矛盾的是，最近的一项研究表明，高于平均水平的IQ会增加发展为神经性厌食症的风险。神经性贪食症和神经性厌食症患者之间的IQ分数没有实质性差异。

在执行功能中，注意力问题可能是饮食障碍患者最重要的问题。这些个体已知会发展出对卡路里营养以及与身体和形状相关的刺激具有一定程度过度警觉的选择性注意力。

认知灵活性是可能在饮食障碍中受到影响的另一个神经心理学特征。Tchanturia等人关于集合转移偏见的研究表明，患者对康复后仍存在的变化表现出低容忍度。甚至在饮食障碍患者的一级健康亲属中也发现了这一特征（即使在康复后），他们可能表现出饮食障碍的内表型。在神经性贪食症中也存在这一特征，但与反应抑制问题更为相关。由于从一种状态转换到另一种状态（集合转移）的困难，发现了与高伤害回避、与食物相关的行为习惯中表现出的思想僵化以及高完美主义相关的反应。此外，饮食障碍患者发现的弱中心连贯性是一种认知风格，偏向于对信息进行局部或分析性、注重细节的处理，无法整合传入的信息。

这两个特征（僵化和低中心连贯性），加上重要的人际缺陷支持这样一种假设，即某些神经性厌食症患者的功能可能与被诊断为自闭症谱系障碍的患者相似。

饮食障碍组经常表现出对与身体或体型相关的词汇记忆的偏见。除这些偏见外，一些作者发现短期和长期都存在视觉记忆缺陷。

使用一系列神经心理学评估工具，本研究旨在评估短期和长期饮食障碍患者的认知功能，特别目的是评估他们的障碍水平。通过将他们与两个健康年龄匹配的对照组进行比较，我们想要检验我们的假设，即认知障碍存在于饮食障碍患者中。我们还期望在长期状况的患者中（与短期饮食障碍状况的患者和对照组相比）发现更高水平的认知障碍。

方法

参与者

在巴塞罗那饮食障碍研究所招募了两组饮食障碍患者（100%女性）。该中心提供西班牙领先的饮食障碍治疗项目之一，为西班牙所有自治区的儿童、青少年和成人提供健康服务。该中心提供高度专业化的个体、团体、家庭、艺术和营养治疗，并通过全面的护理连续性，支持个人和家庭在治疗和康复的每个阶段。

在研究进行期间，共有223名患者入院。

第一组临床患者是短期饮食障碍(ST-ED; n=41)患者，定义为任何饮食障碍发展期少于两年。慢性或长期持续亚组(LT-ED; n=41)有超过10年的任何饮食障碍病史。没有一名参与者服用可能具有认知副作用的药物（例如抗精神病药或兴奋剂）。

将临床组与来自社区的两个对照组（100%女性）进行比较，根据年龄分组。初级对照组(JC)用于与临床短期组进行比较，高级对照组(SC)与慢性组进行比较。两个对照组都包含33名参与者。

我们使用非概率抽样，连续登记，包括研究中所有同意参与的合格病例。所有患者在入院时均符合DSM-IV饮食障碍标准。在评估时，患者正处于治疗的第三个月，考虑到平均住院治疗期为六个月。所有患者的BMI均等于或大于18.5（M: 20.8, SD: 5.4）

排除标准包括可能干扰诊断的神经系统或严重疾病史，或精神病急性状态或成瘾障碍的证据，或学习中度至重度困难。健康对照组没有精神病或神经系统疾病史，也没有任何饮食行为问题。在整个过程中，根据伦理原则获得所有参与者的书面知情同意。该研究获得了巴塞罗那大学生物伦理委员会的批准（IRB编号：IRB00003099）。研究获得的信息受机构和《赫尔辛基宣言》所重视的数据保护法律框架的保护。为保护每位参与者的身份，数据库中仅记录字母数字标识。所有参与者都被告知他们的参与是自愿的，并且可以随时放弃研究。没有给予经济补偿。

工具

临床评估

使用《DSM-IV精神障碍结构化临床访谈》(SCID-I)评估饮食障碍和其他相关I轴精神障碍的存在。对照组中饮食障碍的缺失通过SCOFF筛查工具进行评估。

神经心理学评估

对于饮食障碍的认知评估，使用了包含八项测试的神经心理学电池，部分基于计算机协议"心理学实验构建语言"(PEBL)软件。PEBL神经心理学测试已显示出良好的心理测量特性、可靠性和有效性。使用的PEBL测试包括矩阵旋转、斯特鲁普、连线测试、伦敦塔和波兹纳空间提示任务，应用于临床（LT-ED和ST-ED）和对照组（SC，JC）。PEBL评估中认知障碍的临界点设定为低于（第16百分位）或高于（第84百分位）高级和初级对照组平均表现一个标准差，具体取决于特定测试。此外，雷伊复杂图形测试（复制、即时和延迟回忆）、韦氏词汇测试和Brixton-Hayling测试也显示出中等至良好的心理测量特性、可靠性和有效性。它们仅应用于临床组，其识别认知障碍的临界点是从规范数据中提取的。

PEBL矩阵旋转

该子测试包括二十个点矩阵。其中一半，除了原始图形外，相同的图案向左旋转90度。其他矩阵显示用于比较的不同矩阵，参与者必须决定它是相同的元素还是不同的元素。答案被评分正确或错误，并记录反应时间。

PEBL斯特鲁普测试

简而言之，斯特鲁普任务是一种注意力和集中力的认知测试，评估认知抑制和灵活性。有两种条件：条件1（名称成本），一致：墨水颜色和单词名称一致；条件2（颜色成本）：不一致：墨水颜色和单词名称不一致。斯特鲁普效应是通过从条件2中减去条件1的反应时间获得的。

PEBL连线测试(TMT)

该子测试包括四种类型的非语言推理任务：模式完成、分类、类比和序列推理。TMT通常被认为测量视觉注意力、心理灵活性和执行功能。它涉及按升序连接按编号排列的点（A部分）或交替的数字和字母（B部分）。传统上，TMT的表现是用秒表计时的，当参与者出错时，实验者会重新引导参与者。受试者看一个缺失一部分的矩阵，并通过说出数字或指向五个响应选项之一来完成它。

PEBL伦敦塔测试(ToL)

ToL测试评估空间规划、规则学习、抑制冲动和持续反应，以及建立和维持指令集的能力。该测试需要规划和判断，以通过移动彩色珠子从初始位置到达一组预定或目标位置，从而找到最有效的解决方案。

PEBL波兹纳空间任务

波兹纳任务是一种经典的实验范式，用于测量视觉注意力。目前实验心理学领域有多个此范式的版本，根据要研究的现象或精神障碍进行修改。在饮食障碍研究中，刺激通常被转换为与饮食和体型相关的词语。我们应用此测试来测量研究组之间的视觉注意力差异，独立于与饮食和体型相关的刺激的语义内容引起的偏见。

雷伊复杂图形测试(RCFT)

RCFT通过测量视觉空间处理和回忆来评估视觉空间组织和视觉记忆。该图形是一个由整体特征（即大矩形）和局部特征（即大矩形内外的几何细节）组成的几何形状。在第一次试验（复制）中，参与者必须复制该图形。之后，他们必须在无法看到模型的情况下凭记忆重新绘制它（即时回忆）。30分钟后，他们再次凭记忆重新绘制该图形（延迟回忆）。在本研究中，此测试被用作视觉记忆测试。考虑认知障碍的临界点是即时和延迟回忆均得18分（第30百分位）。

韦氏词汇测试

该子测试由66个难度递增的单词组成，口头和视觉呈现。分数（0-2）反映定义的复杂性。使用了词汇知识和概念形成的测量。认知障碍的临界点设定为原始得分的20%，以允许因年龄导致的自然下降。

海林句子完成测试

海林句子完成任务测量语言抑制。第一部分评估启动速度，要求用一致的言语反应完成句子。第二部分评估语言抑制，要求用不一致的言语反应完成句子。认知障碍的临界点设定为低于对照组平均表现一个标准差。

程序

样本于2013年9月至2014年5月期间招募。为招募临床组，邀请了我们机构中接受饮食障碍跨学科治疗的患者自愿参与。短期和长期发展组都完成了自评问卷和神经心理学测试。所有测试的管理都恰好在10:30开始，在他们最后一次摄入后1.5小时，以控制饥饿-饱腹的影响。初级对照组从巴塞罗那的两所中学招募。为感谢学校愿意参与，我们的研究所为他们的学生举办了两个关于饮食障碍预防的主题研讨会。高级对照组通过报纸广告或通过患者群体或心理护理中心工作人员的口耳相传招募。他们的社会人口学资料与他们的对比组相似。这些人也自愿参与。

然而，为了避免负担过重，只应用了一些神经心理学测试。由于意想不到的原因，如参与者的疲劳、因某些任务的挫败感而拒绝继续或使测试无效的中断（如需要上厕所），一些测试在应用过程中丢失。此外，一些对照组在应用当天无法完成某些认知任务。然而，包含在分析中的受试者与未包含的受试者在社会人口学或临床特征方面没有显示任何显著差异。

数据分析

原始分数使用SPSS转换为z分数。在识别的中度和极端异常值中；只移除了每个测试变量中具有极端类别的那些。学生独立样本t检验用于计算两组之间的差异，卡方检验和Fisher精确检验用于对比绝对频率，比例对比用于识别组间相对频率（百分比）的差异。未应用MANOVA多变量分析，因为M Box矩阵协方差的结果显著。因此，我们应用了第一次分析，ANCOVA考虑了年龄和教育水平作为协变量。然后，我们进行了带有Scheffé事后检验的ANOVA，以评估三个或更多组之间神经心理学特征的差异。我们还使用了更为保守的Brown–Forsythe或Welch统计量。最后，使用Cohen's d或ϕ计算了效应量，用于列联表分析。

结果

总样本包括148名参与者（100%女性），分为四组，两组临床（长期和短期饮食障碍持续时间）和两组对照组（高级和初级）。表1显示了他们的社会人口学特征；在年龄、疾病发展年限或教育方面，临床组与其各自的对照组之间没有显著差异，除了短期饮食障碍组中有更多人未超过中学教育水平。

饮食障碍状态

LT-ED组的BMI为20.2（SD=1.60），ST-ED组为20.4（SD=1.8）。关于饮食障碍的临床发展年限，长期饮食障碍组平均为14.8年，短期饮食障碍组略超过一年。此外，表2显示了根据临床组的饮食障碍诊断分布；组间不同饮食障碍诊断没有显著差异。

临床诊断（I轴和II轴）和临床样本中的物质使用模式

表2还显示，两个临床组中47%的受试者存在精神共病。大多数（45%）除饮食障碍外只有一种其他障碍，只有2%有多于两种共病精神诊断。在长期饮食障碍组中，54%存在共病障碍，在短期饮食障碍组中为39%。在短期饮食障碍组中，II轴共病仅出现在B类群（12%）。在长期饮食障碍组中，58%存在II轴共病（34% B类群，22% C类群和2%未另行规定的人格障碍）。关于物质滥用，临床组之间未发现显著差异。

表3显示了每个对照组和临床组在认知测试中的表现描述性结果。关于回答神经心理学测试的人数率。在148名受试者中，89.8%回答了矩阵旋转测试，85.8%斯特鲁普、ToL和波兹纳测试，87.8% TMT，69.5%雷伊复杂图形，79%韦氏词汇，以及75.6%海林测试。

在矩阵旋转推理测试、斯特鲁普名称测试、连线测试、波兹纳平均中性和无效得分或韦氏词汇测试方面，两个临床组之间未发现显著差异。然而，在斯特鲁普颜色测试、波兹纳平均无效得分以及雷伊图形的复制、记忆和延迟回忆得分和总分以及海林测试方面，两个临床组均发现了显著差异。

LT-ED和高级对照组在矩阵旋转和斯特鲁普名称测试数量、TMT的B部分以及ToL总分方面存在显著差异。相比之下，ST-ED和初级对照组之间在任何神经心理学变量方面均未发现显著差异。

表4显示了被认为具有认知障碍的受试者数量。认知障碍患者比例最高的组是长期饮食障碍临床组。

然而，在矩阵旋转测试、斯特鲁普测试、TMT、ToL、波兹纳中性测试以及雷伊图形测试的记忆总分和延迟回忆得分方面，两个临床组之间发现了具有中等效应量的显著差异。海林和韦氏词汇测试未显示显著差异。

讨论

在本研究中，认知障碍在长期饮食障碍患者中更为常见，尤其是在感知测量和非语言记忆方面。韦氏词汇测试中无差异表明两组饮食障碍患者的患病前智力水平相似。这表明在认知障碍患者百分比方面发现的差异可能与疾病的持续年限有关，并且我们的两个患者组开始时具有相似的认知储备。

这些差异在与无饮食障碍的对照组的对比中也得到了强调。尽管临床组除了年龄和疾病发展外具有相似特征（这是研究设计中特意区分的特征），但与人格障碍（尤其是B类群）的共病在长期饮食障碍临床组中明显更为频繁。这一变量可能对更详细地评估通常与预后不良相关的个性障碍特别重要。我们计划在即将进行的项目中研究这个问题。

关于组间对比（LT vs SC和ST vs JC），仅在LT-ED和高级对照组之间发现了显著差异，涉及语言推理和非语言、序列、空间规划、认知灵活性、新规则学习、认知抑制和回答坚持性。在ST-ED组与其相应对照组的比较中，这些差异不那么明显。这些结果表明，随着时间的推移，疾病的发展和维持可能在认知障碍的发展中起重要作用。

据我们所知，先前的研究未报告这些特征，这些研究系统地发现饮食障碍患者的障碍比对照组更大。

我们的研究结果强调了考虑疾病持续时间对其发展影响的重要性。一些研究主张识别饮食障碍患者中可能构成内表型的认知改变。将特征视为内表型的前提之一是它必须是状态独立的。这些作者发现，即使在康复患者中，认知灵活性也较低，表明这是一种稳定特征，独立于疾病状态。然而，我们的短期发展临床组与健康对照组之间缺乏差异违反了状态独立性标准，似乎排除了低认知灵活性作为饮食障碍的可能内表型。

长期发展临床组在饮食障碍特征上表现较差，可能暗示向饮食障碍中一些原型行为的直接外推。一些作者将低认知灵活性与基于特殊规则的僵化和刻板饮食风格相关联，这种风格不太可能通过治疗得到修改。

此外，这种认知僵化被认为是使预后恶化的因素之一。这并不奇怪，因为认知僵化是一个与变化概念相悖的变量，可能对治疗产生抵抗。

关于在长期发展饮食障碍组中发现的视觉感知困难，众所周知，这些改变涉及这些障碍特有的身体形象扭曲。具体而言，Smeets和Kosslyn表明，这种扭曲不能在感知层面解释，而应归因于视觉记忆的改变。事实上，本研究的结果显示长期临床组在视觉记忆方面的表现较差。

身体形象改变方面的一些差异表明，这些长期饮食障碍患者处理和组织信息的效率低于持续时间较短的患者。处理复杂视觉信息的这一缺陷可能有助于解释文献中经常报告的身体形象改变的存在。

在解释这些结果时应谨慎，因为共病可能对神经心理学表现产生影响。然而，在两个临床组之间观察到显著差异的唯一共病条件是人格障碍。在这方面，最近的一项荟萃分析表明，人格障碍的诊断与显著的认知退化密切相关。在同一研究中，边缘型人格障碍和任何共存饮食障碍的患者样本在执行功能任务中表现更差。解释我们研究结果时还应考虑其他变量，如饮食症状的严重程度。

我们研究的一个限制是样本是从单一私立医疗机构招募的。然而，我们试图根据社会人口学特征匹配组间比例。另一个限制是仅在临床组而不在对照组中应用了一些测试，如词汇测试、雷伊图形测试和海林测试。这限制了在对照组和具有某种程度饮食障碍的患者之间比较不同认知指数的范围。尽管如此，我们能够比较本研究中呈现的大多数变量的临床组。

在本研究中，我们不旨在将特定饮食障碍症状与认知缺陷的存在联系起来。超过十年的饮食障碍，症状可能会变化，有些消失，有些出现。我们认为，营养不良、催吐操作或物质滥用等变量可能解释其中一些功能障碍。新研究应旨在隔离这些因素。此外，长期饮食障碍组中焦虑、抑郁或物质使用障碍以及特别是人格障碍等共病的影响应在进一步研究中考虑。

本研究的另一个限制是使用DSM-IV诊断系统。在研究时，DSM-5的西班牙语版本不可用。基于DSM-5的未来研究可能会减少未另行规定的饮食障碍数量，从而应提高诊断的预测价值。

尽管组相对较小，但本研究的一个优势是它们在社会人口学特征方面具有同质性。此外，本研究特别比较了两组饮食障碍患者的临床组，评估基于疾病的进展而非特定的饮食障碍亚型。进一步研究应关注DSM-5定义的饮食障碍亚型，并监测患者跨类别的长期发展，这将扩展我们对饮食障碍中认知障碍的认识。

本研究值得一提的另一个特点是PEBL平台在西班牙语患者中的使用，以及开发和翻译以前未用于测量西班牙语使用者神经认知表现的特定脚本。

最后，我们应该记住观察到的一些缺陷可能具有可逆性。认知矫正疗法等有希望的发展可能证明在逆转这些困难方面有效。该领域的干预措施应优先考虑长期饮食障碍。由于在视觉处理信息方面发现的困难及其可能转移到对自己身体的感知，基于虚拟现实使用的新疗法可能代表一种有希望的替代方案。一些作者已经为这些个体提出了建议，这可能对成功康复患者自主性的关键领域（如职业或社交生活）具有重要影响。