我清晰地记得30多年前我作为实习生在门诊的第一天，当时患者告诉我他需要所有药物的续方。在他那本异常厚重的纸质病历中，列有一份手写的药物清单，有些被部分划掉，有些则重复列出。我们一起梳理了这些药物，弄清楚了他实际在服用和需要的药物。当天根据他的就诊情况，还需要开具几种新药物。
我向带教主治医师汇报了患者的情况，并告知了药物信息。她递给我一本厚厚的处方笺，说："把它们都填好，然后拿回来给我签字。"由于我从未写过处方，尝试了几次才完成，但最终都准备好了。随后我将这些处方交给了患者。
整个过程又额外增加了15-20分钟的就诊时间。因此，到了那天结束时，也就是我实习的第一天，我已经落后了好几个小时，而且我觉得自己从未真正赶上过进度。
我还记得在住院医师培训期间遇到的另一位患者，他因极度疲劳前来就诊。他带来了所有的药瓶，其中一瓶在药房被配成了每天两次、每次50毫克的苯海拉明(苯那君)。但我们在医院药房找到的他原本潦草手写的处方，其实是每天两次、每次50毫克的贝那普利。
因此，他服用的药物并没有控制血压，反而让他疲惫不堪。当然，他的过敏症状倒是完全没再困扰他。
当我最初回到纽约加入执业团队时，当时使用的电子病历(EMR)系统中，处方书写功能是最令人愉悦的功能之一；它节省的时间令人惊叹。只需输入药物名称，选择剂量，填写用法说明、发放数量和续方次数，就完成了。
在我们当前使用的电子病历系统中，功能更加先进：添加诊断代码、交叉检查过敏反应和药物相互作用、根据患者年龄或合并症突出显示危险类别和药物，等等。
从诊所开具和发放药物的现代方式比过去有了显著改善，但问题仍然存在。
目前，我们的电子病历系统收件箱每天都被大量的续方请求轰炸，有些来自我们的当前患者，有些是我们曾监管过的患者的续方请求，有些来自我们从未见过的患者，还有些是要求续方我们从未给他们开过的药物。
这些续方请求以电话留言、患者通过门户系统提交的请求形式出现，有时还附加在包含多个部分的消息中，包括医疗投诉、转诊请求以及续方请求。
混乱。
安全有效地管理患者的药物需要大量思考和关注，而且存在许多出错的机会。这正是医疗错误的"瑞士奶酪模型"通常比其他领域有更多的"孔洞"的领域之一。
我们经常看到一些可能不应该开的药物被处方，有时甚至是绝对不应该开的药物。
我们收到患者多年未就诊（1年、2年、3年甚至更久）的续方请求，而代理医师往往只是习惯性地续开这些药物。
精神健康药物通常以90天为一个疗程，并允许续方三次，但我们回顾时发现，有时这些药物并没有伴随实际的精神健康护理。
由专科医生开具、我们出于礼貌续方一次的药物，现在却永远与我们的名字和执照联系在一起。
我最不喜欢的情况之一是"患者要求将所有药物发送至药房"，有人轻率地发送了所有药物——甚至包括患者可能并未服用的药物、药物清单中无意留下的重复项，以及需要更严密监测的药物。
每位医师对如何续开药物都有不同的规则。
我听说有些医师表示，他们最多在不重新见面或至少进行一次随访的情况下，给予患者90天的药物。对于某些高风险药物，过于宽松的处方可能会带来危险，例如抗凝剂和类固醇。
如果我给患者开具短期新药，或开始使用需要监测的药物，我希望能够真正得到遵循。
如果某位患者两年未就诊，而我收到请求要求发送一年的药物供应，我会告诉我的团队："让患者知道，一旦预约了就诊时间，就可以发送临时续方。"
对于其他患者，我会自由地为他们的慢性疾病开具一年的续方。
我们希望确保我们正确地进行这项工作，安全地开具、续方和监测药物，同时优化从我们诊所获得续方的效率和便利性。制定标准和政策，设置提醒功能，告知在患者就诊前不允许进一步续方等措施，可以大大改善这一情况。
从技术上讲，患者只能向最后开具处方的医师请求续方，因此当药物是由神经科医生、皮肤科医生、眼科医生或心脏病专家开具时，他们不能点击按钮将续方请求发送给我。
但有时他们会告诉工作人员"我需要这些药物的续方"，有人将这些请求排队处理，代理医师共同签署——然后这些续方请求从此就不断回流到我们这里。
我们建议药物不仅应分配给特定医师，还应分配给特定科室，这样所有眼科滴剂都应由眼科医生负责，如果神经科医生为患者开具抗癫痫药物，那么患者的胃肠科医生就不应该开具这类药物。
要协调所有这些不同的规则、不同的执业模式，再加上保险覆盖范围和处方集的各种变化，以及患者被允许的续方次数，这可能相当困难。更别提管制药物了。
但随着这些情况不断发展，我希望能调整系统，使我们在开具药物、维持用药以及适时停药时，能够减少出错的可能性。
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