在参加完美国神经放射学会(ASNR)会议后，MedPage Today召集了三位神经肿瘤学和脑肿瘤影像学领域的专家，就高级MRI在脑肿瘤治疗中不断演变的角色进行了一次虚拟圆桌讨论。主持人是费城宾夕法尼亚大学的Suyash Mohan医学博士，与会者包括休斯顿德克萨斯大学MD安德森癌症中心的Caroline Chung医学博士，以及同样来自宾夕法尼亚大学的Steven Brem医学博士。
这是四集系列中的第二集，专家们探讨了高级MRI和定量成像是否能帮助胶质母细胞瘤放疗规划超越传统的基于解剖结构的边界。讨论审视了标准化成像生物标志物的需求、基于生物学指导的剂量提升潜力，以及机器学习引导的精准放疗方法的初步发现。
您可以在这里观看第一集视频。
以下是他们发言的文字记录：
莫汉：那么让我问您第二个问题，我们谈到了胶质母细胞瘤的异质性，但我们许多治疗框架，特别是在放射肿瘤学领域，仍然围绕基于解剖结构的靶区和边界构建。目前基于指南的靶区勾画仍然从术后对比增强残留肿瘤开始，周围是具有标准化边界的FLAIR[液体衰减反转恢复]区域，我同意这种做法是实用的，在多个机构和企业中易于实施，但显然这并不等同于生物学上的个性化。这里令人不安的问题是，我们如何超越"一刀切"的方法？钟博士？
钟：我认为这始于对疾病的了解。我认为到目前为止已经探索了许多不同的成像生物标志物。许多已发表的论文围绕成像特征，无论是来自DWI[弥散加权成像]的功能性扩散图，还是将氨基酸PET与MRI和解剖成像结合的多模态成像，挑战在于——这也是我们回到定量成像领域的原因——如果你从DWI中获取这些测量值，而你有五种不同的协议来捕捉DWI，并且在DWI方面使用完全不同的b值，你实际上是否在测量相同的生物信号？
因此，定量成像部分确实有助于我们理解，因为你所谈论的是试图区分肿瘤中具有生物活性的成分。这正是我作为放射肿瘤学家所关注的，因为我们想知道应该给肿瘤的某些区域施加什么剂量，而其他区域则不需要。
识别这种生物靶标是Cliff Ling实际上在十多年前，几乎是二十年前就发表过的内容。而我们如何实现这一点一直困扰着我们，因为我们一直以不同的方式获取图像，并且没有进行交叉校准。
我认为现在有一些新兴技术可以补充我们的努力，例如扫描内模体，你可以实际上用该模体扫描每一位患者，以获得经过交叉校准的绝对DWI测量值，就像在实验室中对你的检测进行对照一样。这可能是我们可以采取的一种方法。在更好地理解生物学方面还有其他方法。所以这是一方面，即生物靶向方面。
我们开始探索的第二方面是利用数字孪生技术来探索所有不同的排列组合，即使在放射治疗递送方面，我们已经变得能够递送如此精确的放射治疗，可以"剂量描绘"到我们想要的位置，这使我们需要决定如何利用这种能力。
目前我们有两种极端情况。一种是放射外科，在一个极端上以高精度向较小的靶区提供非常高、非常高的消融剂量。另一种极端是传统的放射治疗，每次分割剂量大多为1.8至2 Gy。而两者之间的所有情况并没有被广泛探索。有一些新兴的低分割放疗试验，但同样，我们每天都在查看相同的剂量。这真的是递送放射治疗的最佳方式吗？
如果我们结合这两种方法呢？现在有一些研究开始探索，如果你看看两者之间的所有其他范围会怎样？从生物学角度，这对肿瘤有何影响，但同时我们现在也意识到，正如Brem博士提到的免疫治疗兴起，免疫系统在癌症治疗中的作用至关重要，我们对此的认识比以往任何时候都多。
那么，我们如何实际利用这一整个放射剂量和递送谱系，有意地给某些区域低剂量，给某些区域非常超低剂量，而给其他区域非常高剂量，以激发免疫反应，同时通过正常组织刺激免疫反应，这是我们刚刚开始触及表面的内容。
莫汉：我同意您的观点。同样，我们有一个类似的假设，即如果有一种方法可以预测肿瘤周围组织复发可能性较低的区域，如果我们能提出一种策略来保护这些区域，如果我们能提前预测哪些肿瘤周围组织更可能复发或更快复发，那么我们能否对这些区域进行局部剂量增强？
同样，我们最近发表了一项前瞻性临床试验的结果，我们使用机器学习方法，称之为新诊断胶质母细胞瘤患者的个性化精准放射治疗。最初的想法是展示可行性，同时也展示这些患者不会出现显著的3级或更高级别的毒性。我们非常高兴地分享和展示了结果，总体中位无进展生存期增加到24.4个月，而对照组患者为11.6个月。
我们发现最令人兴奋的是，总生存期增加到35.4个月，而对照组为17.7个月，但显然有更多的放射性坏死。所以我认为我们的结果很有前景，但还不是最终答案。那么钟博士，作为放射肿瘤学家，您如何解读这种信号？
钟：我的意思是，我认为其中一个批评...我已经提交了多项关于给特定区域更高剂量、甚至对某些靶区进行剂量提升而对其他区域进行剂量保护的资助申请。你得到的一些批评是，哦，剂量提升已经尝试过但失败了。我认为我对此声明要谨慎的一点是，剂量提升在某个时间点失败了，是因为我们递送辐射的方式。
许多剂量提升试验失败是因为患者死于毒性。正如您所指出的，当剂量提升时我们仍然会得到一些放射性坏死，但如果我们更好地理解治疗比率的平衡，拥有更高精度递送的能力，实际上能够有意义地保护相关组织，并结合放射生物学和模型，我们是否能够实现剂量提升的获益？
因为在之前的试验中我们从未有机会做到这一点。患者死于大量毒性，因为我们只是向大体积脑组织提供更高剂量的辐射。其中一些剂量提升试验是在3D适形放疗时代进行的。你谈论的辐射束如此不复杂，以至于我在考试中不得不手绘剂量将要到达的位置。剂量规划在某个时间点就是这么简单。我们必须弄清楚需要以什么楔形角度使这两束射线相交。
因此，我认为在那个治疗规划时代进行剂量提升与我们现在所面对的情况可能是两个完全不同的世界，我们需要开始重新探索这些，同时认识到技术的进步，这些进步实际上是我们能够为患者利用的。
【全文结束】