氯吡格雷（波立维）在冠状动脉疾病二级预防中优于阿司匹林，新研究显示
2025年9月24日
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埃弗里·赫特（Avery Hurt）
低剂量阿司匹林长期以来一直是冠状动脉疾病（CAD）二级预防的主要手段。然而，越来越多的研究表明，常用抗血小板药物氯吡格雷（在美国以商品名波立维销售）同样有效甚至更有效，且风险特征相似。一项在今年欧洲心脏病学会大会上公布并于9月13日发表在《柳叶刀》杂志上的分析显示，氯吡格雷在冠状动脉疾病二级预防中的表现优于阿司匹林。
在这项荟萃分析中，研究人员审查了七项随机试验的数据，共涉及28,982名患者。这些试验比较了在已确诊冠状动脉疾病患者中，氯吡格雷单药治疗与阿司匹林单药治疗的效果。在平均5.5年的随访中，氯吡格雷单药治疗在长期预防心血管和脑血管事件方面比阿司匹林更有效，且未增加出血风险。
宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院介入心脏病学家、医学助理教授亚历山大·范诺夫医学博士、医学科学硕士（Alexander Fanaroff, MD, MHS）表示：“这证实了自1996年CAPRIE研究发表以来我们已知的事实，即氯吡格雷是一种比阿司匹林更有效的抗血小板药物，且在出血风险方面没有差异，至少在已确诊冠状动脉疾病的患者中是如此。”范诺夫博士还是美国心脏协会冠状动脉疾病护理系统咨询小组和急性心脏护理及普通心脏病学委员会的志愿者成员。
在随后的几十年中，证据不断累积。然而，此次分析在多个方面扩展了先前的研究：它包含了更长的平均随访期（超过5年），并新增了两项最近的随机试验，为分析额外贡献了11,000名患者：SMART-CHOICE 3试验和经皮冠状动脉介入治疗后阿司匹林与氯吡格雷单药治疗比较：STOPDAPT-3试验的1年随访。
斯坦福大学医学中心副教授、影像心脏病学家兼门诊诊所主任阿布哈·坎德尔瓦尔医学博士（Abha Khandelwal, MD）也是斯坦福大学女性心脏健康计划的成员。她赞扬了该综述的全面性，但指出研究纳入的人群相对同质，美国参与者很少（仅占15%），且80%的受试者为男性。她还指出，有趣的是，66%的受试者来自东亚。
如何选择最佳冠状动脉疾病预防方案
基于研究结果，研究人员得出结论，氯吡格雷是阿司匹林的合适替代品。他们写道：“这些发现支持将氯吡格雷视为已确诊冠状动脉疾病患者长期抗血小板治疗的首选策略，而非阿司匹林。”
然而，研究团队也指出，由于氯吡格雷组和阿司匹林组的胃肠道（GI）出血发生率几乎相同，选择氯吡格雷而非阿司匹林应基于其更优的疗效，而非改善的胃肠道安全性。在早期涉及高剂量阿司匹林和质子泵抑制剂使用有限的试验中，观察到氯吡格雷的胃肠道安全性更好。
范诺夫博士表示同意这一评估：“在决定使用抗血小板药物时，必须权衡风险（出血）与获益（预防心肌梗死和中风）；风险和获益不能孤立考虑。该研究证实，氯吡格雷具有更大获益而无更大风险。”
洛温斯滕博士（Angela Lowenstern, MD, MHS）也发表了看法：“这对氯吡格雷来说是一个新发现，更准确地反映了我们在常规实践中的观察——即低剂量81毫克阿司匹林。重要的是，氯吡格雷能改善主要不良心血管事件（MACE）的预后，且与低剂量阿司匹林相比，胃肠道出血安全性相当……这与先前研究略有不同，先前研究中氯吡格雷疗效相似但胃肠道出血风险更低。本研究表明，在当前实践——低剂量阿司匹林和适当质子泵抑制剂（PPI）治疗下——胃肠道出血风险相似，但波立维在减少MACE方面更有效。”
对于管理曾接受经皮冠状动脉介入治疗、急性冠脉综合征或外周动脉疾病的患者的初级保健医生，坎德尔瓦尔博士建议，在手术或事件后，与患者的心脏病专家讨论该患者是否适合氯吡格雷单药治疗可能很有价值。她还指出，本研究对老年人、超重患者、多种合并症患者以及高出血风险患者的适用性有限。
冠状动脉疾病临床实践将改变吗？
这项大型研究可能最终促使临床医生放弃阿司匹林用于二级预防。范德比尔特大学医学中心介入心脏病学家、医学助理教授安吉拉·洛温斯滕医学博士、医学科学硕士（Angela Lowenstern, MD, MHS）表示：“我认为在这一领域，我们正朝着为心血管疾病患者提供更有效的长期抗血小板单药治疗的方向发展。尽管美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南尚未反映这一点，但我认为未来我们将看到针对P2Y12抑制剂单药治疗的更细致决策和建议。”
这一未来何时到来则是另一回事。“这应导致预防方法的重大变革，因为氯吡格雷更有效、同样安全且价格低廉，”已多年在实践中开具氯吡格雷而非阿司匹林的范诺夫博士表示，“但老实说，除非指南更新，否则可能不会发生。”
利益冲突声明：范诺夫博士和坎德尔瓦尔博士报告无利益冲突。洛温斯滕博士报告曾担任美敦力公司的演讲者。
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