为了纪念《美国管理式医疗杂志》（American Journal of Managed Care, AJMC）创刊30周年，2025年的每一期都包含一个特别栏目：由行业思想领袖回顾过去30年间的变化与未变之处，并展望管理式医疗的未来。1月份的特辑中，我们与长期编委会成员、Health Intelligence Partners首席执行官Jan E. Berger博士进行了对话。
AJMC ：过去30年来，管理式医疗的概念及其讨论发生了哪些变化？
BERGER：我想首先说，当今许多讨论与我1980年代开始从事管理式医疗职业时的讨论非常相似。1980年代和1990年代的管理式医疗概念为我们带来了许多进步，例如关注预防、使用全国公认的指南、人群健康和质量指标等。除了这些临床概念外，管理式医疗还带来了融资方式的变化和团队护理的开端。
医疗保健是一个周期性的行业，我现在正处于这个行业的第三个周期。我开玩笑地说，显然我在医疗行业工作的时间太长了。早期管理式医疗的许多主题和焦点至今仍然存在，只是用词不同。
例如，在预防领域，儿童疫苗接种率从大约50%提高到了超过90%。直到新冠疫情之前，这段时间取得的成就一直持续着。不幸的是，疫苗最近成为了不实信息和对科学及医疗环境不信任的目标。随着2025年新政府的到来，可能会更加关注其他预防领域，如锻炼、营养和心理健康。这些健康和预防领域的许多早期焦点曾是管理式医疗的重点，但在过去的几年里失去了一些动力。
在指标方面，早期管理式医疗使用医疗效果数据和信息集（Healthcare Effectiveness Data and Information Set）及国家质量保证委员会（National Committee for Quality Assurance）作为基础，侧重于临床和流程改进的数据。在过去30年里，我们可获得的数据和分析工具已经有了很大的进步。下一步是找到方法实时利用这些数据，创建更高效和有效的医疗系统。如今的热门词汇是人工智能（AI）。医疗保健仍在寻找AI可以对效率和有效性产生影响的领域。
几十年来，关于支付模式的讨论也发生了变化。管理式医疗将支付模式推向了替代按服务收费模式的前沿。这并不是第一次使用预付制（capitation），Pierce County Industrial Medical and Surgical Service Bureau成立于1917年，Kaiser Permanente成立于1945年，都是预付和预付制医疗系统。尽管如此，随着1980年代和1990年代管理式医疗行业的扩展，预付制变得更加广泛。预付制模型被发现有其挑战，许多团体解散或回到了按服务收费模式。一些幸存下来的组织今天仍然存在，事实上，它们往往是那些找到了在按服务收费模式之外蓬勃发展的组织。如今，您很少听到“预付制”这个词，更常用的是“基于价值的合同”或“风险合同”。早期的预付制模型拥有的数据比今天的组织少得多。有趣的是，适当使用数据是否会增加这些组织的生存率。
最后，另一个趋势是公司化医疗。如前所述，医疗保健是周期性的。这是我职业生涯中的第三次看到医疗保健的整合和公司化进程。在我从事医疗行业之前，Pierce County Industrial Medical and Surgical Service Bureau和Kaiser Permanente就已经成立了。1973年的《健康维护组织法案》带来了现代公司化医疗的第一波浪潮，同时也开始了营利性医疗运动。从1980年代初到1990年代，出现了许多整合财务、临床和雇佣医疗专业人员的组织。我有机会从1984年到1996年在一个区域性的员工模式健康维护组织工作，该组织后来发展成为全国性的组织。许多这些组织在1990年代被解散。第二次浪潮发生在1990年代中期至晚期，例如Phycor和MedPartners这样的组织。这两家医生实践管理公司曾是华尔街的宠儿。大多数人不知道，Caremark（现为CVS Health的一部分）曾经是全国最大的医生雇主。这一时代在1998年结束，当时这两家公司的合并失败。现在我们快进到今天的公司化医疗版本，75%的医疗提供者受雇于公司。许多与1980年代公司化医疗相关的机遇和挑战依然存在。
AJMC ：您认为未来几年管理式医疗会发生哪些变化？
BERGER：我的第一个回应是，我们需要定义当今环境下的管理式医疗。我们是将其定义为一种财务术语还是临床术语？这有助于我回答这个问题。广义上，我看到了几个正在发生的变化：整合；利润优先于患者；基于价值的关系；数据、分析和AI；技术；药物和生物技术；以及信任和虚假信息。所有这些领域以及其他领域都可以对未来几年的发展产生影响，每个领域都有其影响力。
AJMC ：在2007年的一篇文章中，您写道，“药房福利的微小变化可以对整体医疗成本产生重大影响”，引用了Pitney Bowes在糖尿病管理方面的经验。自那时以来，雇主或其他付款方在优化医疗方面取得了哪些进展？还有哪些改进空间？
BERGER：Pitney Bowes和其他类似的雇主在解决慢性病的临床、财务和人文影响方面发挥了引领作用。在这种情况下，该公司将疾病管理与财务激励相结合，支持患有心脏病和糖尿病等慢性病的患者。他们发现这种模式为员工（患者）和雇主（付款方）带来了长期的价值。遗憾的是，这一计划设计未能延续下来。如今，计划设计更加注重短期价值，而不是临床价值。在过去的几年里，我对雇主和健康计划在计划设计和药品目录决策方面的负面影响非常直言不讳。这些计划设计缺乏临床基础，给患者带来的价值有限，更多关注的是付款方和药品福利管理中间商的短期财务影响。过去20年，药房和制药业在致命、慢性和急性疾病治疗方面发生了巨大变化。曾经致命的疾病如癌症和艾滋病已成为慢性病。遗传性疾病对成本和生活的影响显著，现在可以得到治疗。现在是患上严重疾病的好时机。不幸的是，我们尚未充分利用个性化医学、药代动力学和精准医学等科学工具来实现可能的长期价值。我们仍然陷入单位成本思维中。这与我们今天关于价值的讨论形成鲜明对比。
AJMC ：在2018年的一篇文章中，您和同事提出了通过真实世界患者结果改善价值框架的建议。医疗决策者是否充分考虑了对患者重要的因素，如果没有，我们如何开始改变这一点？
BERGER：在我的职业生涯中，我一直专注于消费者行为和医疗保健/消费者动态。如果我退一步，从宏观角度来看，我注意到医疗保健与消费者互动的方式有所进展。早在我职业生涯初期，医疗决策是由医生根据患者的个体临床特征做出的。这是一种一次性经验医学，我们接受的是学徒制培训模式。1980年代，我们开始使用全国指南。这是人群医学和疾病管理的基础。我们接受了80%规则的培训。我们假设所有患者都属于80%的部分进行治疗。虽然我们开始将患者纳入讨论，但我们仍然依赖于医生和医疗行业认为最好的做法。我们正进入一个时代，精准和个性化医学更好地融入人群健康的世界。我们仍处于这一时期的早期阶段。
我发现真正的价值框架正在发生变化，以涵盖所有利益相关者。我认为，关于以消费者为中心的医疗保健有很多讨论，但实际行动却很少。我看到了两个真正践行消费者价值创造的组织：Quantum Health和Oak Street Health。这两个组织的共同点是，它们都为患者及其家庭提供广泛的临床、财务和生活活动支持。它们都将患者及其家庭纳入决策过程。我们开始看到AI可以更好地整合生活和健康的应用领域。Laguna Health和Pager Health等组织正在与多个健康计划合作开展这项工作。
我们尚未进入一个AI、精准、个性化和患者声音被医疗决策者使用的时代。这些工具有可能最大化患者和社会的价值。不幸的是，美国的医疗系统关注的是短期价值。当前的激励措施在美国模式下并不一致。有一些地方如Medicare、退伍军人事务部和国防部重视长期价值。这些领域应该成为我们的实验室。此外，还有一些雇主视员工为投资而非成本中心，并使用一些这些工具。这些公司与Quantum Health、Accolade和Transcarent等组织合作，既支持员工，又为雇主作为付款方找到价值。
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