摘要
背景
外周动脉疾病（PAD）与冠状动脉疾病（CAD）和脑血管疾病相比，虽然共享共同的动脉粥样硬化发病机制和许多风险因素，但作为一种动脉粥样硬化性心血管疾病的表征却未得到充分认识。尽管冠状动脉造影仍是诊断CAD的金标准，但其侵入性限制了其作为筛查工具的适用性。踝臂压力指数（ABPI）已被认为是外周动脉疾病和全身动脉粥样硬化的可靠标志物；然而，其在预测接受冠状动脉造影患者的CAD方面的效用还需要进一步评估。
目的
本研究旨在确定通过ABPI检测的PAD患病率，并研究接受冠状动脉造影患者的CAD关联。
方法
本横断面分析研究在2022年10月至2023年5月期间，在斯里兰卡北部教学医院的心脏病学部门对431名接受冠状动脉造影的患者进行。同意参与研究的患者被连续招募，直至达到样本量。所有收集的数据均输入社会科学统计软件包（SPSS）软件（版本30.0，IBM Corp.，Armonk，NY）并进行分析。通过测量ABPI来确认PAD的诊断。
结果
大多数患者（74%）为男性，平均年龄为59.34±10.19岁，年龄范围为31至81岁。接受冠状动脉造影患者的PAD患病率为12.5%（95% CI：9.6-15.9）。在54名PAD患者中，51名（94.4%）患有CAD。这种关联具有统计学意义（p=0.019）。PAD患者患CAD的风险高出3.8倍（95% CI：1.3-15.8）。PAD预测CAD（ABPI<0.9）的特异性为95.8%（95% CI：88.4%-98.6%），敏感性为14.2%（95% CI：11.0%-18.2%）。阳性预测值为94.4%（95% CI：85.5%-98.0%），阴性预测值为18.3%（95% CI：17.3%-19.3%）。多血管疾病（双血管和三血管）中PAD的患病率（16.8%）高于单血管疾病患者（14.2%），这一结果具有统计学意义（p=0.037）。
结论
本研究中，接受冠状动脉造影患者的PAD患病率为12.5%。我们的人群中确认了CAD和PAD之间的强关联，使用PAD（ABPI<0.9）预测CAD显示出高特异性但低敏感性。PAD患者可能患有严重的CAD形式。
介绍
动脉粥样硬化是一种系统性病理生理过程，其特征是动脉腔内形成潜在有害的斑块。这些斑块被称为动脉粥样硬化斑块，导致动脉硬化和狭窄，从而影响主要器官系统的血液循环和氧气输送[1,2]。当动脉粥样硬化过程涉及外周动脉系统时，其他动脉区域通常也同时受到影响。患者在早期阶段通常无症状，可能对此状况一无所知。早期诊断是有帮助的，因为它可以预防心肌梗死、中风和外周动脉疾病（PAD）等危及生命的并发症[3]。
PAD，更准确地称为下肢动脉疾病，是由动脉腔内纤维脂肪斑块沉积导致下肢肌肉灌注受损引起的[4]。它在60岁以上人群中更为普遍。大多数患者保持无症状；然而，一些患者会出现运动性肌肉疼痛，休息后缓解，这种情况称为间歇性跛行。除了肌肉疼痛外，患者可能出现苍白、发亮的皮肤，四肢毛发脱落，麻木，无力，肌肉萎缩，脆弱的趾甲，伤口愈合不良，以及在男性中出现勃起功能障碍[5]。
PAD的主要风险因素与冠状动脉疾病（CAD）和中风相似，尽管其相对贡献可能不同。吸烟是PAD特别强烈的危险因素，以及糖尿病和其他新出现的风险因素[6]。PAD与并发冠状动脉和脑血管疾病密切相关。踝臂压力指数（ABPI）是一种用于诊断PAD和监测治疗反应的非侵入性方法。它被定义为踝部测得的最高收缩压与肱动脉测得的最高收缩压的比率，通过仰卧位使用手持多普勒超声探头获得，被认为是金标准[7]。其他诊断方式包括双功能超声、对比血管造影、计算机断层血管造影和磁共振血管造影。
ABPI对检测动脉造影中狭窄超过50%的PAD显示出约90%的敏感性和98%的特异性[8]。许多研究已确立ABPI作为弥漫性动脉粥样硬化的有力指标和心血管风险的独立预测因子，包括增加的总死亡率和心血管死亡率。欧洲血管外科学会最近的指南指出，ABPI≤0.9与总死亡率和心血管死亡风险增加两至三倍相关[9]。相反，ABPI>1.4与动脉僵硬度增加和心血管死亡率升高相关[10]。目前，尚无当地研究调查PAD和CAD之间的关联。
鉴于PAD是全身动脉粥样硬化的标志，使用ABPI进行准确及时的检测尤为重要，特别是在接受冠状动脉造影且具有动脉粥样硬化心血管风险因素的患者中。早期识别和管理可能有助于预防PAD在其无症状阶段的进展[11,12]。然而，由于多普勒ABPI测量的可用性和意识，PAD仍未得到充分诊断。在斯里兰卡进行的一项研究中，只有4.1%的参与者知晓PAD，这种知晓率低于其他心血管疾病，如脑血管意外（67.3%）和心肌梗死（57.6%）（p<0.001）[13]。同样，在斯里兰卡的甘帕哈地区，PAD被发现是一种隐性疾病，年龄和性别标准化患病率为3.6%[14]。在斯里兰卡北部没有进行过PAD研究。因此，本研究的目的是确定通过ABPI检测的接受冠状动脉造影患者中PAD的患病率，描述PAD的风险因素，并找出CAD和PAD之间的关联。
材料与方法
这是一项在医院环境中进行的横断面分析研究，通过从住院接受冠状动脉造影的患者中收集数据来测试假设。研究期间为2022年10月至2023年5月。科伦坡大学医学院研究生院伦理审查委员会批准了研究方案（ERC/PGIM/2022/006）。
使用以下公式计算样本量[15]：N = z²p(1-p)/d²，其中N = 所需样本量，z = 95%置信水平（标准值为1.96），p = 我们人群中PAD的患病率，50%被视为估计P，d = 精确度范围（5%）。因此，在考虑10%的无应答率后，样本量为427。
研究期间招募了431名患者（连续抽样）。由调查员管理（预先测试）的问卷（翻译成所有三种语言：僧伽罗语、泰米尔语和英语）用于从患者收集数据，并准备数据提取表，根据具体目标从记录中提取相关数据。首席调查员和两名附属教授医学单位的实习前示范员接受了首席调查员的培训，并帮助收集数据。
给予患者足够时间阅读参与者信息表和问题。参与者信息表以口头形式向文盲参与者展示。拒绝同意的患者不包括在研究中，但会以相同质量的护理进行管理。所有患者都可在研究期间的任何时间撤回同意，其数据将从研究中删除。
诊断PAD和ABPI测量
PAD的诊断主要基于临床表现和ABPI测量。从运动时髋部、大腿或小腿疼痛的临床历史来看；下肢麻木或无力；休息后缓解的用力疼痛；足部或脚趾伤口愈合不良；尤其是患有糖尿病的男性出现勃起功能障碍；以及体格检查中四肢毛发脱落导致的皮肤发亮、趾甲生长不良、外周脉搏（足背、胫后）消失以及下肢坏疽组织，这些都是下肢动脉疾病的临床诊断指征。
排除标准
在数据收集中，出现严重上下肢水肿、接受过上下肢截肢、使用假肢以及终末期慢性肾病正在接受血液透析的患者被排除在研究之外。
ABPI由主要调查员使用标准协议进行测量。获得同意后，要求参与者在检查床上仰卧至少10分钟，然后进行测量。使用适当尺寸的血压袖带测量双臂的肱动脉收缩压。识别肱动脉脉搏，在动脉上涂抹少量超声凝胶。将手持多普勒探头以45°-60°的角度放置，以获得可听的动脉信号。袖带充气直至多普勒信号消失，然后缓慢放气直至信号再次出现。记录相应的收缩压。对对侧手臂重复该过程，使用两个肱动脉收缩压中较高的一个用于ABPI计算。在踝部上方放置血压袖带测量双侧踝部收缩压。在胫后动脉和足背动脉上涂抹超声凝胶。使用多普勒探头，通过充气袖带直至动脉信号消失，然后缓慢放气直至信号恢复，来测量每条动脉的收缩压。对于每条腿，记录胫后动脉或足背动脉测得的较高收缩压作为踝部收缩压。
ABPI分别对每条腿进行计算，使用以下公式：
ABPI = (相应腿的最高踝部收缩压) / (最高肱动脉收缩压)
对每条腿计算ABPI，考虑较低的值进行分析。任一条腿的异常值表明PAD。
PAD诊断标准
通过测量ABPI来确认诊断。在本研究中，使用传统的多普勒方法测量ABPI值。ABPI在1.00至1.40之间被视为正常。值为0.9或更低被视为异常。ABPI小于0.5被视为严重PAD[16]。
CAD诊断标准
CAD由该部门附属的有经验的介入心脏病专家通过视觉估计至少一条主要心外膜冠状动脉≥70%的狭窄来诊断。"显著狭窄"一词指的是在"最差"血管造影视图中任何主要心外膜血管直径狭窄超过70%。根据受影响血管的数量，患者被分类为单血管、双血管或三血管疾病[17]。
其他变量
此外，还使用斯里兰卡糖尿病协会标准包括BMI，并从参与者的医疗记录中提取糖尿病、高血压（HT）和代谢综合征的数据。糖尿病和代谢综合征的诊断基于斯里兰卡糖尿病协会制定的标准。HT定义为医疗记录中已有HT诊断、目前正在使用抗高血压药物，或记录的血压符合HT（>140/90 mmHg）的公认诊断标准[18]。
统计分析
所有收集的数据在清理和编码后输入社会科学统计软件包（SPSS）软件（版本30.0，IBM Corp.，Armonk，NY，USA）进行分析。PAD的患病率以95% CI的百分比表示。使用描述性统计来呈现变量的分布。连续数据使用均值±标准差表示，而分类数据使用百分比表示。
使用卡方检验评估变量之间的关联，考虑p值小于0.05具有统计学意义。使用未调整的比值比（OR）与95% CI计算每个变量与预期结果之间的关联强度。WINPEPI更新：用于流行病学家的计算机程序用于计算PAD预测CAD的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值[19]。
结果
在431名接受冠状动脉造影的患者中，大多数为男性（74.0%），仅接受过基础教育（64.7%）。另有82名（19.0%）患者接受过普通水平教育，39名（9.0%）完成了高等教育。参与者平均年龄为59.34±10.19岁，最小31岁，最大81岁。
在431名参与者中，30名（7.0%）为当前吸烟者，118名（27.4%）为前吸烟者。在进一步分析中，73名（17.0%）人吸烟少于10包年，另外60名（13.9%）吸烟11-30包年，15名（3.5%）吸烟超过30包年。在431名患者中，98名（22.7%）适度饮酒，另外21名（4.9%）每周饮酒超过14单位。7名患者为素食者（1.6%）。大多数患者（73.3%）报告进行中等至高强度体力活动。大多数患者为肥胖（42.9%，95% CI：38.3-47.6）。另有215名（49.9%）患者患有代谢综合征，200名（46.4%）患有糖尿病。101名（23.4%）患者有CAD家族史，35名（8.1%）患有糖尿病肾病。大多数（55.2%）患者被诊断为高血压，60.3%患有血脂异常。121名（28.1%）患者低密度脂蛋白水平高。
在431名接受冠状动脉造影的参与者中，54名（12.5%）患有PAD（95% CI：9.6-15.9），但没有人患有严重疾病。约3.2%的患者右肢患有中度严重疾病，3.0%的患者左肢患有中度严重疾病。
在431名接受冠状动脉造影的患者中，359名（83.3%）患有CAD。在54名PAD患者中，94.4%患有CAD，而在基于ABPI没有PAD的377名患者中，81.7%患有CAD。这种关联具有统计学意义（p=0.019）。患有PAD的患者同时患有CAD的风险高出3.81倍（95% CI：1.28-15.28）。
PAD预测CAD的特异性为95.8%（95% CI：88.4%-98.6%），敏感性为14.2%（95% CI：11.0%-18.2%），ROC曲线下面积为55.0%（95% CI：52.1%-58.0%）。阳性预测值为94.4%（95% CI（Fleiss-Levin-Paik）：85.5%-98.0%），阴性预测值为18.3%（95% CI（Fleiss-Levin-Paik）：17.3%-19.3%）。百分比一致性（有效性指数）为27.8%（不允许偶然一致性）。
在110名三血管疾病患者中，19.1%患有PAD。同样，在115名双血管疾病患者中，9.5%患有PAD。多血管疾病中PAD的患病率（16.8%）高于单血管疾病（14.2%）和轻度CAD患者（6.8%，p=0.037）。
讨论
这项横断面分析研究旨在确定通过ABPI检测的PAD患病率，研究对象是接受冠状动脉造影的患者。该研究还评估了与PAD相关的因素，并检验了CAD与PAD之间的关联。我们在研究期间在贾夫纳教学医院招募了总共431名接受冠状动脉造影的患者。
PAD患病率为12.5%（95% CI：9.6-15.9），高于斯里兰卡甘帕哈地区一般人群报告的3.6%（95% CI：2.9%-4.3%）[14]。这一发现并不意外，因为接受冠状动脉造影的患者通常具有更高的PAD风险。有趣的是，约旦医院报告了相似的未被识别的PAD患病率（12.8%）[20]。
进一步，在类似研究中未报告男性和女性之间存在显著差异（13.4% vs. 11.7%，p=0.485）[20]。本研究也未能显示性别之间存在差异（p=0.732）。一些研究表明疾病呈单侧过程[6]。然而，本研究中未观察到双下肢ABPI之间的显著差异。
CHAMPIONS（综合心脏和多学科肢体保护外展网络）项目筛查了PAD的风险因素，发现印度人具有明显的PAD风险特征，如糖尿病（p=0.002）、高脂血症（p=0.006）、高血压（p=0.047）和血管疾病家族史（p<0.001）。他们比非印度裔亚洲参与者患PAD的风险更高（p<0.001）[21]。在本研究中，大多数参与者患有血脂异常（60%）、高血压（55.2%）、代谢综合征（49.9%）和高BMI（62.9%）。此外，中东的一项研究表明，吸烟（OR：1.3，95% CI：0.7-2.1）是PAD的独立危险因素[20]，而在本研究中，7%的患者为当前吸烟者，27.4%为前吸烟者。此外，当前研究还表明，随着参与者体力活动强度的增加，PAD的比例从29.0%降至2.4%（p<0.001）。这一结果与纵向研究结果一致，表明更剧烈的体力活动与PAD风险降低相关[22]。在本研究中，在238名高血压患者中，14.7%患有PAD，而在193名没有高血压的患者中，只有9.8%患有PAD。多项流行病学研究一贯表明，高血压患者PAD患病率更高[23]。
本研究中观察到通过ABPI检测的PAD与通过冠状动脉造影确认的CAD之间的强关联（p=0.019），并且与Kim等人和Saleh等人在略微不同的设置/人群进行的研究中观察到的模式类似。PAD患者患CAD的风险高出3.8倍（95% CI：1.3-15.8）。进一步分析还显示，PAD预测CAD的特异性为95.8%（95% CI：88.5%-98.6%），阳性预测值为94.4%（95% CI：85.5%-98.0%），高于类似研究报道的特异性82.1%。然而，该特定研究中的敏感性为80.0%（95% CI：70.8%-90.4%），而本研究显示敏感性为14.2%（95% CI：11.0%-18.2%）。这是因为PAD患病率为12.5%，而先前研究中为62.8%。同样，巴西进行的一项研究表明，ABPI可以预测ABPI≤0.87患者的显著CAD，阳性预测值为75.9%，阴性预测值为71.6%。然而，由于其较低的敏感性，使用ABPI在高风险因素患者中检测早期无症状CAD的主要部分是值得怀疑的。然而，在接受冠状动脉造影的患者中进行ABPI以检测无症状PAD是合理的，因为许多研究表明，在接受冠状动脉造影的患者中，无症状PAD比有症状PAD更为普遍。由于观察到的高特异性，CAD假阳性的可能性较低（阳性预测值为94.4%）。
此外，我们的分析还显示，患有PAD的患者更可能患有CAD的严重形式，如多血管冠状动脉疾病。这一发现与之前的研究一致，该研究表明多血管CAD被诊断为先前未被识别的PAD的风险是单血管CAD的两倍（OR：2.0，95% CI：1.0-4.0）。
总之，我们人群中无症状PAD的患病率与阿拉伯人群、德国、瑞士、法国、日本和土耳其队列报告的患病率相当，在接受冠状动脉造影的患者中进行ABPI以检测无症状PAD是合理的。
局限性
本研究有几个局限性。首先，其设计和样本量可能限制了研究结果对更广泛人群的普遍适用性。其次，研究的横断面性质排除了建立ABPI和CAD之间的因果关系。第三，多普勒ABPI评估中潜在的测量变异性可能影响PAD检测的准确性，尽管所有ABPI测量均由主要调查员进行，一定程度上减少了观察间变异性。此外，不能排除未测量风险因素的残余混杂，如血管僵硬度和中膜动脉钙化，这两者都会改变可扩张性。因此，我们建议未来进行带有对照的前瞻性研究，以最大限度地减少本研究中观察到的局限性。
结论
在接受冠状动脉造影的患者中，未被识别的PAD很常见。观察到通过ABPI评估的PAD与CAD存在显著关联。如吸烟、饮酒、体力活动不足、肥胖、代谢综合征、糖尿病、高血压和血脂异常等PAD相关因素在我们的人群中很普遍。
尽管PAD预测CAD的特异性高（阳性预测值94.4%），但其阴性预测值低（18.3%）；因此，在我们的人群中，对一般人群进行PAD筛查以预测CAD是有疑问的。然而，ABPI筛查可能成为在冠状动脉造影患者中识别先前未被识别的PAD的简单、非侵入性和有用工具，以检测无症状PAD，因为许多研究表明，无症状PAD比有症状PAD更为普遍。
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