外周动脉疾病

外周动脉疾病（PAD）是一种血管疾病，导致除供应心脏或大脑以外的动脉发生异常狭窄。PAD可能发生在任何血管中，但在腿部比在手臂中更常见。

当狭窄发生在心脏时，称为冠状动脉疾病（CAD）；在大脑时，称为脑血管疾病。外周动脉疾病最常影响腿部，但也可能涉及手臂、颈部或肾脏等其他动脉。

外周动脉疾病（PAD）是外周血管疾病的一种形式。血管指体内的动脉和静脉。PAD与外周静脉疾病不同。PAD意味着动脉变窄或阻塞——这些血管将富含氧气的血液从心脏输送到身体其他部分。而外周静脉疾病则是指静脉的问题——将血液带回心脏的血管。

典型症状是行走时腿部疼痛，休息后缓解，称为间歇性跛行。其他症状包括皮肤溃疡、发绀、皮肤冰冷，或受影响腿部的指甲和毛发生长异常。并发症可能包括感染或组织坏死，可能需要截肢；冠状动脉疾病；或中风。高达50%的PAD患者无症状。

PAD的最大风险因素是吸烟。其他风险因素包括糖尿病、高血压、肾脏问题和高胆固醇。PAD主要由动脉中的脂肪斑块堆积引起，称为动脉粥样硬化，尤其在40岁以上人群中。其他机制包括动脉痉挛、血栓、创伤、纤维肌发育不良和血管炎。PAD通常通过发现踝臂指数（ABI）小于0.90来诊断，即脚踝收缩压除以手臂收缩压。多普勒超声和血管造影也可用于诊断。血管造影更准确并允许同时治疗；然而，它伴随更大的风险。

目前尚不清楚对无症状人群进行PAD筛查是否有用，因为尚未得到充分研究。对于因PAD出现间歇性跛行的患者，戒烟和监督下的运动疗法可能改善预后。药物，包括他汀类药物、ACE抑制剂和西洛他唑，也可能有帮助。帮助稀释血液从而改善血流的阿司匹林，对轻度疾病患者似乎没有帮助，但由于心脏病发作风险增加，通常推荐给更严重疾病的患者。抗凝血剂（如华法林）在PAD中没有明确的科学证据支持其益处。用于治疗PAD的手术程序包括旁路移植术、血管成形术和动脉内膜切除术。

2015年，全球约有1.55亿人患有PAD。它随年龄增长而更常见。在发达国家，45-50岁人群中约5.3%受影响，85-90岁人群中约18.6%。在发展中国家，45-50岁人群中约4.6%受影响，85-90岁人群中约15%。PAD在发达国家男女中同样常见，而在发展中国家，女性更常受影响。2015年，PAD导致约5.25万人死亡，而1990年这一数字为1.6万人。

体征和症状

外周动脉疾病的体征和症状基于受影响的身体部位。约66%的PAD患者无症状或有非典型症状。最常见的症状是间歇性跛行（IC），通常指受影响腿部下肢骨骼肌在运动期间的疼痛。IC出现时，骨骼肌所需的氧气量超过了肌肉供氧能力。IC是外周动脉疾病（PAD）的常见表现。疼痛通常位于受影响腿部的小腿肌肉，并在休息时缓解。

这发生在运动过程中，肌肉需要更多氧气。正常情况下，动脉能够增加血流量，从而增加流向运动肌肉的氧气量。但在PAD中，动脉无法对肌肉对氧气需求的增加做出适当反应。因此，肌肉缺氧，导致肌肉疼痛，休息后缓解。

其他症状可能包括：

臀部、臀部或大腿疼痛、酸痛和/或抽筋
受影响肢体的肌肉萎缩（肌肉损失）
受影响肢体的毛发脱落
受影响区域皮肤光滑、发亮或触感冰凉
脚部脉搏减弱或消失
脚趾冰冷和/或麻木
受影响肢体上的溃疡/伤口无法愈合

在严重PAD的患者中，可能会出现并发症，包括严重肢体缺血和坏疽。严重肢体缺血发生在动脉血流受阻到无法在休息时维持组织氧合的程度。这可能导致休息时疼痛、脚部和脚趾有寒冷感或麻木。严重PAD的其他并发症包括下肢组织损失（截肢）、动脉供血不足性溃疡、勃起功能障碍和坏疽。糖尿病患者的脚部坏疽发生率是未受影响人群的30倍。许多这些严重并发症，如导致截肢的并发症，是不可逆的。

病因

风险因素

导致PAD风险增加的因素与动脉粥样硬化的因素相同。这些包括年龄、性别和种族。PAD在男性中的发生率是女性的两倍。就种族而言，与白人群体相比，有色人种的PAD发生率是白人的2倍。

关联风险最大的因素是血脂异常、高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病和吸烟。出现三个或更多这些因素会增加PAD风险十倍。

吸烟：任何形式的烟草使用都是国际上外周动脉疾病的最大风险因素。吸烟者PAD风险增加高达10倍，呈现剂量-反应关系。接触二手烟也被证明会促进血管内衬（内皮）的变化，可能导致动脉粥样硬化。吸烟者患下肢PAD的可能性比冠状动脉疾病高2-3倍。超过80%-90%的下肢外周动脉疾病患者是当前或以前的吸烟者。PAD风险随着每天吸烟的香烟数量和吸烟年数的增加而增加。
高血糖：糖尿病被证明使PAD风险增加2-4倍。它通过导致外周动脉的内皮和光滑肌细胞功能障碍来实现这一点。发展下肢外周动脉疾病的风险与糖尿病的严重程度和持续时间成正比。
高胆固醇：血脂异常是指血液中胆固醇或脂肪的不健康模式。血脂异常的特征是称为低密度脂蛋白（LDL胆固醇）的蛋白质水平高、高密度脂蛋白（HDL胆固醇）水平低、总胆固醇升高和/或甘油三酯水平高。这种血液胆固醇水平的异常与加速的外周动脉疾病相关。通过饮食、运动和/或药物管理血脂异常与心脏病发作和中风发生率大幅降低相关。
高血压：高血压或升高的血压会增加一个人发展PAD的风险。与PAD类似，高血压与心脏病发作、中风和腹主动脉瘤之间存在已知关联。高血压使男性和女性患PAD最常见症状间歇性跛行的风险分别增加2.5至4倍。
其他正在研究的风险因素包括各种炎症介质的水平，如C反应蛋白、纤维蛋白原、同型半胱氨酸和脂蛋白A。血液中同型半胱氨酸水平升高的个体患外周动脉疾病的风险是正常人的2倍。虽然存在导致PAD风险因素的遗传因素，包括糖尿病和高血压，但目前没有特定基因或基因突变直接与外周动脉疾病的发展相关。

高风险人群

外周动脉疾病在外周人群更常见：

所有在运动时有腿部症状（提示跛行）或休息疼痛的人
所有65岁及以上的人，无论风险因素状态如何
所有50至69岁且有心血管风险因素（特别是糖尿病或吸烟）的人
年龄小于50岁，患有糖尿病和另一个动脉粥样硬化风险因素（吸烟、血脂异常、高血压或高同型半胱氨酸血症）的人
下肢脉搏检查异常的人
已知患有动脉粥样硬化性冠状动脉、颈动脉或肾动脉疾病的人
所有弗雷明汉风险评分为10%-20%的人
所有先前经历过胸痛的人

病因学和病理生理学

外周动脉疾病被认为是一组慢性或急性综合征，通常由闭塞性动脉疾病的存在引起，导致肢体血液供应不足。

如前所述，PAD最常见的病因，尤其是在40岁以上患者中，是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是由脂质或脂肪堆积和受影响动脉壁中的钙沉积导致的动脉狭窄。

动脉粥样硬化的病理生理学涉及胆固醇和血管细胞之间的复杂相互作用。在PAD的早期阶段，动脉通过扩张来补偿斑块堆积以维持血管内的血流。最终，动脉无法进一步扩张，动脉粥样硬化斑块使动脉血流管腔变窄。

当外周组织的需求与血液供应之间出现不平衡时，受影响的人就会面临缺血。

从病理生理学角度看，血液供应不足（缺血）到下肢可分为功能性或严重性。功能性缺血发生在休息时血流正常但在运动时不足，临床上表现为间歇性跛行。严重缺血是在休息时血流减少导致灌注不足时产生的，其特征是休息时疼痛或腿部营养性病变。在这种情况下，精确诊断至关重要，因为在没有重新建立充足血流的情况下存在肢体丧失的明确风险，无论是通过手术还是血管内治疗。区分功能性和严重缺血对于确定PAD患者的治疗适应症和预后很重要。

其他原因包括血管炎和与高凝状态相关的原位血栓形成。PAD的其他机制包括血管痉挛和纤维肌发育不良。动脉痉挛的病因和病理生理学尚未完全了解，但据推测它们可能继发于创伤。当动脉痉挛或自我收缩时，会出现跛行症状，造成阻塞。与动脉粥样硬化一样，这导致流向阻塞下游组织的血流减少。血栓形成，或血凝块的形成，通常由于淤滞或创伤而发生。

诊断

诊断或识别外周动脉疾病需要病史和体格检查，随后进行确认性测试。这些测试可能包括CT扫描（计算机断层扫描血管造影）、MRA扫描（磁共振血管造影）或超声成像。

医生会检查个体是否存在与外周动脉疾病一致的特定体征。异常体格检查结果可能导致医疗保健提供者考虑诊断。然而，要确认诊断，需要确认性测试。

这些发现与外周动脉疾病相关：

脉搏减弱或消失
肌肉萎缩或萎缩
受影响肢体明显发蓝
与另一肢体相比，受影响肢体温度降低（变冷）
厚甲
皮肤光滑发亮和脱发
伯格测试可以检查受影响肢体处于抬高位时的苍白。然后将肢体从抬高位移动到坐位并检查发红，称为反应性充血。伯格测试是动脉充足性的评估，即动脉向其所服务的组织供应含氧血液的能力。
非愈合下肢伤口

如果怀疑外周动脉疾病，初步研究是踝臂压力指数（ABI）。ABI是一种简单的非侵入性测试，测量脚踝收缩压与上臂收缩压的比率。这一想法是，如果脚踝的血压读数低于手臂，则怀疑有从心脏到脚踝提供血液的动脉阻塞。

ABI范围0.90至1.40被视为正常。当ABI≤0.90时，认为一个人患有PAD。然而，PAD可以进一步分级：如果ABI在0.41和0.90之间为轻至中度，如果ABI小于0.40则为重度。这些类别可以提供对疾病病程的洞察。

此外，ABI值0.91至0.99被视为临界值，而值>1.40表明不可压缩动脉。如果计算出ABI>1.40，这可能表明血管壁因钙化而僵硬，可能发生在未控制糖尿病的人群中。异常高的ABI（>1.40）通常被视为假阴性，因此，此类结果需要进一步调查和更高级别的研究。不可压缩动脉的个体在两年内心血管死亡风险增加。

怀疑PAD但ABI正常的个体可以进行ABI运动测试。在运动前获得基线ABI。然后要求患者运动（通常患者以恒定速度在跑步机上行走），直到出现跛行疼痛（最多5分钟），之后再次测量脚踝压力。ABI降低15%-20%将诊断为PAD。

如果ABI异常，下一步通常是下肢多普勒超声，以查看阻塞部位和动脉粥样硬化的程度。其他成像可通过血管造影进行，其中将导管插入常见股动脉并选择性引导至相关动脉。在注射放射密度对比剂时拍摄X光片。X光片中发现的任何限制血流的阻塞都可以通过包括动脉内膜切除术、血管成形术或支架置入术的程序进行识别和治疗。对比血管造影是最容易获得和广泛使用的成像技术。

现代计算机断层扫描（CT）扫描器可直接成像动脉系统。研究表明，CT识别>50%狭窄病变的敏感性和特异性分别为95%和96%。因此，CT可被视为侵入性血管造影的替代方案。两者之间的重要区别在于，与侵入性血管造影不同，使用CT评估动脉系统不允许进行血管干预。

磁共振血管造影（MRA）是一种非侵入性诊断程序，使用大型磁铁、无线电频率和计算机产生体内血管的详细图像。MRA的优势在于其安全性和能够提供整个腹部、骨盆和下肢的一次性高分辨率三维成像。

筛查

尚不清楚在一般人群中进行疾病筛查是否有用，因为尚未得到广泛研究。这包括使用踝臂指数（ABI）进行筛查，尽管系统文献综述不支持在无症状患者中常规使用ABI筛查。

对冠状动脉疾病或颈动脉疾病的筛查益处不明。虽然PAD是腹主动脉瘤（AAA）的风险因素，但没有数据表明对无症状PAD个体进行腹主动脉瘤筛查。对于有症状的PAD患者，通过超声筛查AAA是合理的。

可穿戴设备和远程患者监测

2022年的一项综述发现，各种测量不同参数（如体温）的可穿戴医疗设备正与PAD患者的远程患者监测结合使用，以改善健康结果。

一些研究提出开发在运动期间连续测量氧气的设备。这是因为在休息时，灌注和代谢活动极低，非患者和PAD患者之间的差异几乎无法测量。因此，评估血管功能和能量学需要生理挑战。

脉搏血氧仪在运动期间佩戴可能不方便，且仅在离散时间点提供氧气值，也没有充分证据支持任何用于识别PAD的用途。因此，一些出版物和研究讨论了使用连续测量PAD患者氧水平的可穿戴传感器，例如通过经皮方式。然而，由于经皮测量受运动（如运动）和体温影响，与经皮相比，皮下插入的氧气传感器可能最有效地帮助监测PAD患者的进展并指导治疗决策。迄今为止，已有一种氧气感应系统获准在欧洲用于测量所有PAD患者的组织灌注。

治疗

根据疾病严重程度，可采取以下步骤：

生活方式

戒烟（吸烟促进PAD并是心血管疾病的风险因素）
对跛行患者进行规律运动有助于打开替代小血管（侧支血流），且个人的运动耐受性通常会改善。跑步机运动（在跑步机或跑道上行走30至60分钟，采用运动-休息-运动模式，每周至少3次）已被审查为另一种具有多种积极结果的治疗，包括减少心血管事件和提高生活质量。监督下的运动计划增加了PAD患者的无痛步行时间和最大步行距离。

药物

糖尿病管理
高血压管理
高胆固醇管理，以及抗血小板药物，如阿司匹林和氯吡格雷。他汀类药物分别减少凝块形成和胆固醇水平，可帮助疾病进展并解决受影响者可能面临的其他心血管风险。

根据指南，建议服用阿司匹林或氯吡格雷以减少有症状外周动脉疾病患者的心肌梗死（"心脏病发作"）、中风和其他血管死亡原因。建议单独服用阿司匹林和氯吡格雷，而不是联合服用（即不是作为双抗血小板疗法）。治疗PAD的阿司匹林推荐日剂量在75至325 mg之间，而氯吡格雷的推荐日剂量为75 mg。阿司匹林和氯吡格雷在减少有症状PAD患者心血管缺血事件风险方面的有效性尚未得到充分确立。研究还表明，低剂量利伐沙班加阿司匹林是PAD的有效新抗血栓治疗方案。

西洛他唑可能对某些人改善症状。己酮可可碱的益处不明确。西洛他唑可能改善因外周动脉疾病出现跛行的人的步行距离，但没有强有力的证据表明它改善生活质量、降低死亡率或降低心血管事件风险。

"其他药物或维生素的治疗尚未得到临床证据支持，'但评估叶酸和维生素B12对高同型半胱氨酸血症（一种假定的血管风险因素）影响的试验即将完成'。"

血管重建

经过上述最佳药物治疗试验后，如果症状持续存在，患者可能会被转诊给血管或血管内外科医生。血管重建的益处被认为与缺血严重程度和其他肢体丧失风险因素（如伤口和感染严重程度）相关。

血管成形术（或经皮腔内血管成形术）可用于大动脉中的单一病变，如股动脉，但可能没有持续的益处。血管成形术后通畅率对髂动脉最高，向脚趾方向的动脉逐渐降低。影响血管重建后结果的其他标准是病变长度和病变数量。在血管成形术后放置支架以保持股浅动脉开放的狭窄，似乎没有任何长期优势或持续益处。
动脉内膜切除术，即从血管壁内刮除斑块（尽管结果不比血管成形术更好）。
血管旁路移植可执行以绕过动脉血管系统的患病区域。如果可用，大隐静脉被用作导管，尽管在需要长移植物而没有足够静脉导管时，通常使用人工（Gore-Tex或PTFE）材料。
当出现坏疽时，可能需要截肢以防止感染组织引起败血症，这是一种危及生命的疾病。
溶栓和取栓用于动脉血栓形成或栓塞病例。
冲击波血管内碎石术，一种微创方法，使用超声波在不需要穿透的情况下破坏动脉内的斑块。该方法于2021年2月首次获得美国食品药品监督管理局批准，已用作动脉内膜切除术更广泛使用方法的补充。

指南

美国心脏病学会和美国心脏协会于2013年编制了关于下肢、肾、肠系膜和腹主动脉PAD诊断和治疗的指南，合并了2005年和2011年的指南。对于严重肢体缺血，ACCF/AHA指南建议仅对预期寿命为2年或以下或没有自体静脉可用的人进行球囊血管成形术。对于预期寿命大于2年或有自体静脉的人，建议进行旁路手术。

预后

PAD患者"心血管事件风险异常高，大多数人最终将死于心脏或脑血管原因"。预后与通过ABI测量的PAD严重程度相关。大血管PAD显著增加心血管疾病死亡率。PAD携带"10年内冠状事件风险超过20%"。

间歇性跛行患者发展为严重缺血并需要截肢的风险较低，但死于冠状事件的风险是无跛行匹配对照的三到四倍。在间歇性跛行患者中，"只有7%将接受下肢旁路手术，4%接受大截肢，16%跛行加重"，但中风和心脏病发作事件增加，"5年死亡率估计为30%（对照为10%）"。

流行病学

一般人群中PAD的患病率为3-7%，影响70岁以上人群的20%；70%-80%的受影响个体无症状；只有一小部分最终需要血管重建或截肢。外周动脉疾病影响三分之一50岁以上的糖尿病患者。在美国，它影响12-20%的65岁及以上美国人。约有1000万美国人患有PAD。尽管其患病率和对心血管风险的影响，对风险因素和症状的认识水平仍然较低，据报道美国26%的人口了解PAD。

2000年，在美国40岁及以上人群中，PAD发生率为4.3%。70岁及以上人群发生率为14.5%。在各年龄组中，女性发生率通常高于男性。非西班牙裔黑人发生率为7.9%，而非西班牙裔白人为4.4%，墨西哥裔美国人为3.0%（1.4%-4.6%）。

有症状PAD的发病率随年龄增长而增加，从40-55岁男性的每年约0.3%增加到75岁以上男性的每年约1%。PAD的患病率因PAD定义方式和所研究人群的年龄而有很大差异。诊断为PAD的患者发生MACE（主要不良心脏事件）和中风的风险更高。他们在心脏病发作后一年内发生再梗死、中风或短暂性脑缺血发作的风险增加至22.9%，而无PAD患者为11.4%。

1型糖尿病和2型糖尿病的糖尿病控制和并发症试验以及英国前瞻性糖尿病研究试验表明，血糖控制与微血管疾病的关系比与大血管疾病的关系更强。小血管中发生的病理变化可能对长期升高的葡萄糖水平比大动脉中发生的动脉粥样硬化更敏感。

研究

正在研究防止PAD进展的疗法。对于已经发展为腿部严重血流不足的患者，自体单核细胞自体移植的益处尚不清楚。

只有一项随机对照试验已进行比较血管旁路术与血管成形术治疗严重PAD。该试验发现血管旁路术和血管成形术在计划的临床终点上的截肢自由生存率无差异，但该试验因功效不足、限制血管内选择和比较不适当终点而受到批评。截至2017年，正在进行两项随机临床试验，以更好地了解严重PAD和严重肢体缺血（CLI）的最佳血管重建技术，即BEST-CLI（严重肢体缺血患者的最佳血管内与最佳外科治疗）试验和BASIL-2（严重缺血腿的旁路术与血管成形术-2）试验。

2011年，pCMV-vegf165在俄罗斯注册为用于治疗PAD（包括严重肢体缺血阶段）的首类基因治疗药物。

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