在骨髓增殖性肿瘤（MPNs）患者中，心血管疾病是一种常见的共病。然而，大多数关于MPN患者的心血管研究都集中在血栓并发症上。
核心要点
- “我们的研究结果表明，临床医生不应忽视超声心动图上的PH，对于患有骨髓增殖性肿瘤和PH的患者，需要密切关注心血管和血液学进展。” —— 加布里埃拉·霍布斯（Gabriela Hobbs）博士，芝加哥大学；奥莉·莱瓦（Orly Leiva）博士，麻省总医院和哈佛医学院
“然而，尽管肺动脉高压[PH]与MPN有关，但其对预后的影响尚未得到充分描述，” 麻省总医院和哈佛医学院的血液学家/肿瘤学家加布里埃拉·霍布斯（Gabriela Hobbs）博士和芝加哥大学的心脏病专家奥莉·莱瓦（Orly Leiva）博士告诉《MedPage Today》。“经胸超声心动图[TTE] 是一种非侵入性检查，相对便宜且在美国广泛使用，通过非侵入性地估算肺动脉收缩压来筛查PH。”
提高跨学科意识
霍布斯博士、莱瓦博士及其在几家美国机构的同事在一项回顾性、多中心队列研究中进一步探讨了这一课题。
患者（n=555）为年龄≥18岁的MPN患者——包括原发性血小板增多症（ET）、真性红细胞增多症（PV）或骨髓纤维化（MF），他们在MPN诊断后至少进行了1次TTE。
研究的主要结局是进展为继发性MF和急性白血病。次要结局是主要不良心血管事件（MACE）——包括动脉或静脉血栓形成、心力衰竭（HF）住院治疗或心血管死亡（由于血栓形成、HF、心律失常或猝死）——以及全因死亡率。
PH患者的特征是什么？
根据新研究，有几个特征将PH患者与无PH患者区分开来。这些特征包括：
- 在MPN诊断后，35.1%的研究参与者在其首次TTE上有PH。
- MPN诊断时年龄较大（中位数71岁对比66岁；P < .001）。
- 从MPN诊断到首次TTE的时间较长（中位数50.5个月对比33.7个月；P = .003）。
- 更少可能是PV（36.9%对比45.8%）或ET（37.4%对比43.1%），更可能是MF（25.6%对比11.1%）在首次TTE时。
- 较高的驱动突变等位基因频率（VAF）（P = .002）和脾脏大小（P < .001）。
- 较高比例的心血管合并症和风险因素，包括既往因HF住院（15.4%对比3.3%）和房颤（29.7%对比15.6%）（P < .001，两项均如此）。
- 首次TTE更可能是为了HF，而不是筛查，并且更不可能在门诊环境中进行（所有P < .001）。
- 较高的中位白细胞计数、肌酐和B型利钠肽（BNP）水平（所有P < .001）。
与无PH的参与者相比，PH患者左心室（LV）射血分数（EF）<50%的可能性更高（10.3%对比3.9%；P = .005）。他们心脏结构疾病的标志物包括中度或更严重的左心房扩张（P < .001）、右心房扩张（P < .001）和左心室肥厚（P = .019）。PH患者还具有较高的瓣膜病发生率和更高的HFpEF（保留EF的心力衰竭）评分（中位数4对比2；P < .001）。
不良结局的进展
经过中位随访时间51.2个月，约35.7%的总队列出现全因死亡（P <.001），27.0%出现MACE（P <.001），15.0%出现MF的继发性进展（P =.012），4.5%出现白血病进展（P =.001）。对于ET或PV患者，这些百分比分别为32.5%（P <.001）、27.1%（P <.001）、11.8%（P =.002）和3.4%（P =.002）。
在多元回归分析后，首次TTE上的PH与继发性MF进展（调整后的亚分布风险比[aSHR] 2.40，95%置信区间[CI] 1.25至4.59）、白血病进展（aSHR 3.06，95% CI 1.13至8.25）和MACE（aSHR 1.59，95% CI 1.01至2.49）的风险增加相关。
对于ET或PV患者，超声心动图上的PH与继发性MF进展（aSHR 2.39，95% CI 1.25至4.60）和白血病进展（未调整的SHR 4.90，95% CI 1.69至14.20）的风险增加相关。
在MF患者中，15.6%出现白血病进展。这在有或没有PH的患者之间没有差异，对于MACE或全因死亡也没有差异。
先看右心再看左心
研究人员还评估了PH对右心导管检查（RHC）的影响。在所有患者中，8.8%（n=49）在首次TTE后的6个月内接受了RHC。其中，83.7%的患者有PH。该组中最常见的两种PH类型是孤立前毛细血管PH（43.9%）和联合前-后毛细血管PH（31.7%）。
另一个进一步调查的队列包括有和没有左心病（LHD）的PH患者。共有266名患者在MPN诊断后至少有一次TTE显示PH。其中，64.7%的患者在PH诊断时有LHD。在整个队列中，与有LHD的患者相比，无LHD的患者：
- 继发性MF进展率更高（21.3%对比10.5%；P = .027）。
- MACE率较低（41.5%对比57.6%；P = .015）。
- 回归分析后继发性MF进展风险更高（aSHR 3.29，95% CI 1.45至7.25）和MACE风险更低（aSHR 0.56，95% CI 0.34至0.95）。
在ET或PV患者中，与有LHD的患者相比，无LHD的患者继发性MF进展风险更高（aSHR 2.76，95% CI 1.19至6.38），但白血病进展、MACE或全因死亡风险没有增加。在MF患者中，与有LHD的患者相比，无LHD的患者进展为急性白血病的风险更高（aHR 5.56，95% CI 1.41至21.94），但MACE或全因死亡风险没有增加。
使用向后逐步竞争风险回归分析的其他临床和超声心动图预测因子，PH患者中MPN进展风险更高的因素包括：
- 脾脏大小≥16.5 cm（aSHR 2.40，95% CI 1.18至4.87）。
- 估计心输出量>7 L/min（aSHR 2.40，95% CI 1.03至5.57）。
- 血红蛋白<9 mg/dL（aSHR 2.55，95% CI 1.29至5.03）。
- 驱动突变VAF > 50%（aSHR 2.91，95% CI 1.07至7.93）。
临床意义和未来研究
霍布斯博士和莱瓦博士在接受《MedPage Today》采访时讨论了他们的研究的临床意义，指出：“我们的研究表明，在超声心动图上显示肺动脉压力升高的MPN患者不仅可能面临更高的心血管不良事件风险，还可能面临更高的血液学进展风险，包括MF和急性白血病。特别是在超声心动图上显示PH但没有显著左心病的患者中尤为如此。”
研究的局限性包括其回顾性性质，这意味着它可能受到潜在的选择和指示偏倚的影响。“此外，虽然超声心动图是筛查PH的重要工具，但确诊此病症的金标准是通过侵入性的RHC，”霍布斯博士和莱瓦博士告诉《MedPage Today》。“RHC的优势在于确认PH并进行血流动力学分类，这对治疗和预后都有影响。”话虽如此，RHC比超声心动图昂贵得多，还带来了报销问题。
然而，研究人员认为他们的研究结果应该促使临床医生，特别是治疗MPN患者的血液科医生和心脏病专家，考虑超声心动图特征以更好地对患者进行风险分层。他们说，这项研究还强调了在出现令人担忧的症状时进行超声心动图筛查的重要性，包括新出现的呼吸困难、HF症状等。
霍布斯博士和莱瓦博士总结道：“我们的结果表明，临床医生不应忽视超声心动图上的PH，对于MPN和PH患者，需要密切关注心血管和血液学进展。为了证明超声心动图监测PH改善了预后并更好地提供了预后信息，需要前瞻性研究系统地对MPN患者进行超声心动图筛查。”
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