根据EARLY TAVR试验的分析结果，在无症状重度主动脉瓣狭窄（AS）患者中，无论其是否符合当前指南推荐的Ⅱ类适应症或完全不符合适应症，及时进行经导管主动脉瓣植入术（TAVI）相较于临床观察能够改善预后。
纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心（NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center, 纽约，NY）的艾伦·施瓦茨博士（Allan Schwartz）在2025年纽约心脏瓣膜会议（New York Valves 2025）上报告称，尽管存在Ⅱa或Ⅱb类适应症的患者比没有指南适应症的患者面临更高的不良预后风险，但立即进行TAVI可降低所有三组患者的死亡、卒中或心力衰竭（HF）住院及其他复合终点的风险。
在随机分配至临床观察组的患者中，大约一半具有Ⅱa或Ⅱb类适应症的患者和超过三分之一没有指南适应症的患者最终因急性瓣膜综合征而接受了主动脉瓣置换术（AVR）。
考虑到EARLY TAVR试验的整体积极结果、TAVI手术低风险性、在仔细监测下快速进展为AVR的情况以及日常实践中检测症状和迅速治疗患者的挑战，施瓦茨总结道：“EARLY TAVR试验确实支持早期干预作为独立于指南适应症的首选策略。”
研究的主要讨论者、波士顿布里格姆妇女医院（Brigham and Women's Hospital, 波士顿, MA）的帕特里克·奥加拉博士（Patrick O'Gara）指出，这一亚组分析并非预先设定，因此应被视为“假设生成”。
然而，奥加拉表示，其中一个重要启示是，“我们不应依赖所谓的Ⅱ类推荐来做出治疗决策。在这些情况下，特定适应症的存在与否与TAVR的收益和风险之间并没有显著的交互作用。”
华盛顿大学医学院（Washington University School of Medicine, 圣路易斯，MO）的津本孝之博士（Tsuyoshi Kaneko）告诉TCTMD，EARLY TAVR的主要结果及随后的亚组分析正在“改变我们治疗这些患者的方式”。
然而，他评论说，这个问题并不是非黑即白的。“所有无症状患者都需要接受TAVR或SAVR？这是一个错误的信息，”他说。“要找出那个灰色地带，我认为我们需要更多证据，而一些亚组分析将帮助我们。”
EARLY TAVR中的AVR适应症
EARLY TAVR纳入了至少65岁、STS评分10%或更低、左室射血分数（LVEF）50%或以上的无症状重度主动脉瓣狭窄患者。他们被随机分配到立即经股动脉TAVI（使用Sapien或Sapien 3 Ultra瓣膜，Edwards Lifesciences公司）或临床观察以监测是否出现Ⅰ类适应症的AVR。正如先前报道的那样，及时的TAVI降低了全因死亡、任何卒中或计划外心血管住院的风险，最短随访期为2年（HR 0.50；95% CI 0.40-0.63）。此外，死亡、卒中或HF住院的风险也较低（HR 0.60；95% CI 0.44-0.83）。
这些发现支持了美国食品药品监督管理局（FDA）将球囊扩张式Sapien 3平台的适应症扩展至包括无症状患者的治疗。
施瓦茨表示，本次次要分析的目的是检查试验中AVR指南适应症的流行率和影响，该试验排除了具有Ⅰ类干预适应症的患者。
2020年美国瓣膜性心脏病指南包含若干Ⅱa类推荐，识别出使AVR在无症状患者中合理的因素：运动耐量下降或收缩压下降≥10 mm Hg、主动脉流速≥5 m/s、NT-proBNP水平超过正常值三倍，或主动脉流速每年增加≥0.3 m/s。还有一条Ⅱb类推荐指出，当左室射血分数（LVEF）逐渐降至低于60%时，可以考虑AVR。施瓦茨指出，指南表明对于具有Ⅱ类适应症的患者，SAVR优于TAVI。
在EARLY TAVR试验的901名患者中，70.6%没有AVR考虑的适应症，22.4%有Ⅱa类适应症，7.0%有Ⅱb类适应症。
与没有指南适应症的患者相比，Ⅱ类患者具有略高的STS风险评分、更高的NT-proBNP水平和更高的房颤发生率。Ⅱa类患者主动脉瓣狭窄更为严重，超声心动图显示梯度更高，而Ⅱb类患者射血分数较低且应变更大。
通过中位随访3.8年，三种适应症组的死亡、卒中或HF住院率各不相同，从没有适应症患者的21.0%到具有Ⅱb和Ⅱa类适应症患者的26.0%和32.9%。
在各类复合临床结果中，早期TAVI与临床观察的影响在这三组之间并无显著差异（所有交互作用的P值均不显著）。
在临床观察组内，随机化时具有Ⅱ类适应症的患者比没有指南适应症的患者更早接受AVR，尽管所有三组的转换速度都很快。到2年时，临床观察组中68%到83%的患者已经接受了延迟的AVR。
在延迟AVR时，大约一半具有Ⅱ类适应症的患者和35.2%没有指南适应症的患者已经发展为急性瓣膜综合征。施瓦茨指出，“根据指南，这些患者每6到12个月都会受到极其仔细的监测。”
临床表现包括无指南适应症患者的渐进性瓣膜综合征占62.9%，Ⅱb类患者占45.7%，Ⅱa类患者占50.6%。少数患者在延迟AVR时没有任何症状。
在2年时，立即接受AVR的患者临床结果优于延迟接受AVR的患者，其中及时接受TAVI的患者死亡、卒中或HF住院率为6.8%，接受延迟AVR且伴有渐进性瓣膜综合征的患者为8.2%，而接受延迟AVR且伴有急性瓣膜综合征的患者为14.9%。
挑战指南
津本表示，不断发布的EARLY TAVR分析正在推动AVR领域向新的方向发展，并指出这一分析特别“挑战指南”。
通过显示早期干预在所有三组患者中都有益处，“它几乎告诉你，即使你有指南适应症，也已经太晚了。”这进一步推动了“更早治疗这些主动脉瓣狭窄患者”的趋势。
津本说，看看所有数据将如何纳入下一版瓣膜疾病指南将会很有趣，“我认为这将改变我们目前许多思维方式。”
至于这些发现是否会影响这类患者的SAVR和TAVI选择，身为心胸外科医生的津本表示，虽然它们为TAVI方面增添了数据，但决定仍取决于患者个体特征。
在考虑早期干预时，“我认为高风险患者必须进行TAVR，因为为了让这些早期干预患者获益，他们不能因手术本身出现并发症或死亡。手术风险必须低于等待风险，”他说。
对于低风险患者，“这才是讨论真正变得有趣的地方，”津本继续说道。“是做手术，还是做TAVI？我认为这些数据显示，在具有Ⅱ类适应症的无症状患者中，TAVI的结果良好，再加上已经存在的SAVR证据。因此，我认为这对这些低风险患者而言，将涉及很多心脏团队讨论。”
如何决定无症状患者是否需要AVR，或仅靠监测即可，仍然是一个棘手的问题。“我认为这是这项试验中出现的不可预测性，”施瓦茨说。
范德堡大学医学中心（Vanderbilt University Medical Center, 纳什维尔, TN）的布莱恩·林德曼博士（Brian Lindman）指出，利用各种特征（包括生物标志物、年龄和心脏损伤程度）来识别可能从干预中获益更多的患者一直很困难。
“我认为现在需要转变思路，说默认应该是迅速干预，可能有一些例外，”他说，比如存在高风险解剖结构或明显虚弱的情况下。“我们需要从寻找干预理由转变为考虑可能不迅速干预的理由。”
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