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心律失常类型
心律失常包括以下几类：窦性、房性、交界性和室性心律失常，以及各种子类别。
窦房结心律失常
窦性心动过缓
窦性心动过缓是指窦房结以低于正常的速度产生冲动。
可能的原因包括：
- 较低的代谢需求（例如睡眠、运动训练、甲状腺功能减退）
- 迷走神经刺激（例如呕吐、吸痰、剧烈疼痛）
- 药物（例如钙通道阻滞剂、胺碘酮、β受体阻滞剂）
- 特发性窦房结功能障碍
- 颅内压升高
- 冠状动脉疾病，尤其是下壁心肌梗死（MI）。
- 不稳定或有症状的心动过缓通常由低氧血症引起。
其他可能的原因包括：
急性意识状态改变（如谵妄）、急性失代偿性心力衰竭。
窦性心动过缓的特征如下：
- 心室与心房速率：成人低于60次/分钟。
- 心室与心房节律：规律。
- QRS波形态和持续时间：通常正常，但也可能出现常规异常。
- P波：正常且形状一致，始终位于QRS波前。
- PR间期：间隔一致，在0.12至0.20秒之间。
- P:QRS比例：1:1。
窦性心动过缓的特征
阿托品
阿托品可阻断迷走神经刺激，从而恢复正常心率。但应避免用于心脏移植患者，因为它可能导致反常的房室传导阻滞。
茶碱100至200毫克
可缓慢静脉注射，适用于因心脏移植、急性下壁心肌梗死或脊髓损伤导致的心动过缓患者。
窦性心动过速
窦性心动过速指窦房结以高于正常的速度产生冲动。
可能的原因包括以下几点：
- 生理或心理压力（例如急性失血、贫血、休克、血容量过多、血容量不足、心力衰竭、疼痛、高代谢状态、发热、运动、焦虑）。
- 药物（刺激交感神经系统，例如儿茶酚胺、氨茶碱、阿托品；兴奋剂，例如咖啡因、尼古丁；以及非法药物，例如安非他明、可卡因、摇头丸）。
- 窦房结的增强自动性或过度的交感神经张力与副交感神经张力降低不成比例，这种情况称为不适当的窦性心动过速。
- 自主神经功能障碍，导致一种称为**体位性心动过速综合征（POTS）**的窦性心动过速。
患有POTS的患者在站立后5至10分钟内或直立倾斜试验中会出现无低血压的心动过速。
窦性心动过速的特征如下：
- 心室与心房速率：成人超过100次/分钟，但通常低于120次/分钟。
- 心室与心房节律：规律。
- QRS波形态和持续时间：通常正常，但也可能出现常规异常。
- P波：正常且形状一致，始终位于QRS波前，但可能埋藏在前一个T波中。
- PR间期：间隔一致，在0.12至0.20秒之间。
- P:QRS比例：1:1。
窦性心动过速的所有特征与正常窦性心律相同，除了心率。
窦性心动过速不会突然开始或结束（即为非阵发性）。
随着心率增加，舒张期充盈时间减少，可能导致心输出量下降，进而出现晕厥和低血压的症状。
窦性心律不齐
窦性心律不齐指窦房结产生的冲动节奏不规则，通常吸气时心率增加，呼气时心率减少。心脏病和瓣膜病相关的情况较为少见。
窦性心律不齐的特征如下：
- 心室与心房速率：成人为60至100次/分钟。
- 心室与心房节律：不规则。
- QRS波形态和持续时间：通常正常，但也可能出现常规异常。
- P波：正常且形状一致，始终位于QRS波前。
- PR间期：间隔一致，在0.12至0.20秒之间。
- P:QRS比例：1:1。
医疗管理
窦性心律不齐不会引起显著的血流动力学影响，因此通常无需治疗。
房性心律失常
房性早搏（PAC）
房性早搏是指单个心电图复合波，其发生在下一个正常的窦房结冲动之前。
PAC的可能原因包括：
- 咖啡因
- 酒精
- 尼古丁
- 心房心肌拉伸（例如容量过多）
- 焦虑
- 低钾血症（钾水平低）
- 高代谢状态（例如妊娠期间）
- 心房缺血、损伤或梗死。
PAC常与窦性心动过速同时出现。
PAC的特征如下：
- 心室与心房速率：取决于基础心律（例如窦性心动过速）。
- 心室与心房节律：由于早期P波导致不规则，PP间期比其他波短，有时后面会跟随一个比正常PP间期更长的波，但小于两倍正常PP间期。
- QRS波形态和持续时间：紧跟早期P波的QRS波通常正常，但也可能异常（异常传导的PAC），甚至可能缺失（阻滞的PAC）。
- P波：可能看到早期且不同的P波，也可能隐藏在T波中，其他P波在心电图条上一致。
- PR间期：早期P波的PR间期比正常短，但仍介于0.12至0.20秒之间。这种类型的间期称为非补偿性停顿。
房扑
房扑是指心房率在250至400次/分钟之间的快速心律失常，其中并非所有心房冲动都传导到心室，从而在房室结处形成治疗性阻滞。这是该心律失常的重要特征。如果所有心房冲动都传导到心室，心室率也会达到250至400次/分钟，这将导致危及生命的室颤。
房扑常发生在以下患者中：
- 慢性阻塞性肺疾病
- 肺动脉高压
- 瓣膜病
- 甲状腺毒症
- 开胸手术后
- 先天性心脏缺陷修复后
房扑的特征如下：
- 心室与心房速率：
- 心房率范围在250至400次/分钟之间
- 心室率通常在75至150次/分钟之间。
- 心室与心房节律：
- 心房节律规律
- 心室节律通常规律，但由于房室传导的变化，可能不规则。
- QRS波形态和持续时间：
- 通常正常，但可能异常或缺失。
- P波：呈锯齿状，这些波被称为F波。
- PR间期：多个F波可能使PR间期难以确定。
- P:QRS比例：2:1、3:1或4:1。
医疗管理
医疗管理包括使用迷走神经手法或腺苷（Adenocard、Adenoscan）给药。腺苷可阻断交感神经并减慢房室结传导，可能终止心动过速或至少能更好地显示扑动波。腺苷应快速静脉注射，随后用20毫升生理盐水冲洗，并抬高带有静脉通路的手臂以促进药物快速循环。如果心动过速在2分钟内未终止，则可给予更大剂量的腺苷。
房扑可能导致严重的症状和体征，例如胸痛、呼吸急促和低血压。电复律
规则的RR间期
在房颤中，规则的RR间期可能表明存在完全性房室传导阻滞。（例如，急性、慢性、阵发性[即如果突然发生]、持续性和永久性）。
房颤是最常见的持续性心律失常，其确切原因尚不清楚。
房颤的风险因素包括：
- 房颤可能发生在任何大手术后的术后阶段，尤其是开胸手术后。
- 它也可能出现在结构性心脏病中，例如瓣膜性心脏病（最常见的是二尖瓣或三尖瓣病变）。
- 炎症性或浸润性疾病（心包炎、心肌炎、淀粉样变性）。
- 扩张型、肥厚型和限制型心肌病。
- 冠状动脉疾病。
- 高血压。
- 先天性疾病（特别是房间隔缺损）。
- 心力衰竭（舒张性或收缩性）。
这种心律失常也可见于以下人群：
- 甲状腺功能亢进
- 嗜铬细胞瘤
- 肺动脉高压和栓塞
- 阻塞性睡眠呼吸暂停
- 急性中度至重度酒精摄入（“假日心脏”综合征）
- 肺部或开胸手术后
神经源性房颤
由蛛网膜下腔出血和非出血性卒中引起的房颤是由迷走神经或交感神经刺激增加所致。
房颤也可能发生在60岁以下且无潜在病理生理学问题的人群中。
房颤的特征如下：
- 心室与心房速率：
- 心房速率为300至600次/分钟
- 心室速率在未经治疗的房颤中通常为120至200次/分钟。
- 心室与心房节律：高度不规则，称为孤立性房颤。
医疗管理
对房颤的临床评估应包括：
- 病史和体格检查（以识别房颤模式、相关症状及任何潜在条件）。
- 12导联心电图（以识别是否存在心室肥大、辅助路径预激、心室内传导缺陷和心肌梗死史）。
- 超声心动图（以评估心脏腔室大小、厚度和功能；识别潜在病因，如心肌病或瓣膜功能障碍；并识别血栓的存在）。
- 血液检查（评估甲状腺、肾和肝功能，尤其是在心室速率难以控制时）。
- 其他检查可能包括胸部X光片（评估肺血管）、运动试验（评估心率控制及心肌缺血）、Holter或事件监测以及电生理研究。
体格检查可能发现不规则脉搏、不规则颈静脉波动和不规则S1心音。
房颤的治疗取决于心律失常的原因、模式、持续时间、心室反应速率、患者的症状类型和严重程度、年龄以及合并症。
- 对于血流动力学不稳定且对药物无快速反应的房颤患者，推荐电复律。
如果QRS波宽且心室节律非常快且不规则，应怀疑房颤伴旁路。旁路是心房、希氏束、房室结、浦肯野纤维或心室心肌之间的先天组织。这种异常称为沃尔夫-帕金森-怀特（WPW）综合征。
对于伴有WPW综合征且导致血流动力学不稳定的房颤患者，电复律是首选治疗方法。
阻断房室传导的药物（例如地高辛、地尔硫卓[Cardizem]和维拉帕米[Calan]）在WPW综合征中应避免使用，因为它们可能增加心室率。如果患者血流动力学稳定，推荐使用普鲁卡因胺（Pronestyl）、普罗帕酮、氟卡尼和胺碘酮恢复窦性心律。导管消融术用于长期管理。
为了控制持续性房颤的心率，建议使用β受体阻滞剂（普萘洛尔[Inderal]、阿替洛尔[Tenormin]、美托洛尔[Lopressor]或艾司洛尔[Brevibloc]）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓或维拉帕米）。
- 心室功能受损的患者不应使用维拉帕米，
- 支气管痉挛患者不应使用β受体阻滞剂，
- 房室传导阻滞患者不应使用任何上述药物。
对于心力衰竭或左心室功能障碍但无旁路的患者，可静脉注射地高辛或胺碘酮进行心率控制。
对于有旁路的患者，静脉注射普鲁卡因胺或伊布利特是心率控制的替代方案。
对于孕妇，地高辛、β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可用于心率控制。
如果药物无法控制心率或引起显著副作用，则可能需要导管消融术。
预防术后房颤的几种方法包括：术前给予β受体阻滞剂或胺碘酮是最成功的。起搏器植入、导管消融或手术消融（称为迷宫手术，需将患者置于心肺旁路）可能适用于对药物无反应的患者。
抗凝治疗适用于所有房颤患者，尤其是那些有栓塞事件（如中风）风险的患者，这是唯一能够降低心血管死亡率的疗法。这种治疗应主要基于中风风险。具有显著中风风险因素（既往中风、短暂性脑缺血发作或栓塞事件、二尖瓣狭窄或人工心脏瓣膜）的患者可开始华法林（Coumadin）治疗。如果患者没有这些风险因素，则可每日服用81至325毫克阿司匹林。如果患者有一个中等风险因素（高血压、糖尿病、75岁或以上、或射血分数为35%或更低），可启动阿司匹林或华法林治疗。如果患者有多个中等风险因素，可启动华法林治疗。
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