神经影像学/神经超声学
经颅多普勒(TCD/TCCD)气泡试验
David Goldemund, M.D.
2026年6月18日更新
适应症
- TCD/TCCD气泡试验（气泡试验）是一种用于筛查可能导致反常栓塞的右向左分流的非侵入性筛查测试
- 当在静脉注射振荡盐水对比剂后，颅内动脉中检测到高强度瞬态信号(HITS)，提示存在分流
- 该试验敏感性和特异性高（>90%），是理想的筛查工具；然而，阳性结果并非特指卵圆孔未闭(PFO)
气泡试验程序
- 该试验模拟对比剂微气泡通过右向左分流的通路，类似于反常栓塞的机制
- 患者取仰卧位，在肘静脉插入导管（18-20G），并通过软管连接到三通阀
- 连接两个20 mL注射器：一个含有8 mL生理盐水+1 mL血液，另一个含有1 mL空气（最终混合比例=8:1:1）[Zetola, 2019]
- 1 mL空气体积被认为是安全的；在动物实验中，潜在有害暴露发生在大剂量（>20 mL）或快速输注率（~11 mL/分钟）时[Tsivgoulis, 2010]
- 血液增强盐水可提高微气泡稳定性并增加诊断敏感性
- 通过至少10次快速注射器交换振荡，直到混合物呈现均匀乳白色
- 在监测大脑中动脉（±大脑前动脉）的同时快速注射10 mL推注，最好在5秒内完成，理想情况下进行双侧监测
- 如果颞窗不足，可考虑监测颈外动脉/颈总动脉或经眶终末颈内动脉（使用适当的 ocular 安全设置）
- 使用固定框架进行双侧监测可提高敏感性
- 在静息状态下进行测试，并在瓦尔萨尔瓦动作期间重复测试（暂时增加右心房压力并增强分流）
- 适当的瓦尔萨尔瓦动作可通过应变期间大脑中动脉流速暂时降低≥25-30%来证实
- 在注射悬浮液后约2-5秒开始瓦尔萨尔瓦动作，并维持约5-10秒
- 卵圆孔未闭(PFO)的分流通常在瓦尔萨尔瓦释放后最为明显，此时右心房压力暂时超过左心房压力
- 重复测试可提高诊断敏感性
HITS定义
- 当对比剂微气泡通过PFO或其他右向左分流从右心房进入左心房并进入监测的脑动脉时，它们在TCD/TCCD上产生高强度瞬态信号(HITS)
- HITS由血管内气体微气泡的高振幅超声背向散射引起
- 典型HITS特征：
- 单向信号，遵循动脉血流方向
- 典型听觉声音——"咔嗒"或"点击"声
- 持续时间<300毫秒（通常2-100毫秒）
- 振幅>背景以上3 dB
- 气泡穿过动脉时的深度相关时间偏移
- 始终记录第一个HITS的时间
- 在注射后25-30秒内记录的HITS表明存在右向左分流
- 心内分流/PFO：早期HITS，通常在<10-12秒（3-6个心动周期）后出现
- 肺部分流：注射后>15-20秒
测试评估
Spencer分流严重程度分级
| 等级 | HITS数量 | 评估 |
|---|---|---|
| 0 | 0 | 阴性测试 |
| I | 1-10 | 低度分流 |
| II | 11-30 | 中度分流 |
| III | 31-100 | 中高度分流 |
| IV | 101-300 | 高度分流 |
| V | "帘幕"（融合HITS） | 高度分流 |
Razumovski分流严重程度分级
| 等级 | HITS数量 | 评估 |
|---|---|---|
| I | 0 | 阴性测试 |
| II | 1-10 | 低度分流 |
| III | >10 | 中度分流 |
| IV | "雨幕"或"帘幕" | 高度分流 |
- 永久性（自发性）——提示大而持续的右向左分流
- 潜伏性/可诱发性（仅在瓦尔萨尔瓦动作期间和之后存在分流）——提示压力依赖性右向左分流，通常通过PFO
特异性和敏感性
- TCD/TCCD的敏感性和特异性>90-95% [Rubin, 2023]
- 重复注射和双侧同时监测大脑中动脉可提高诊断率，特别是对小分流或可诱发分流
- 血液增强盐水（8:1:1混合物）显著提高气泡稳定性并增加敏感性
- 阳性测试≠PFO
- 该测试并非PFO特异性；它可以检测任何右向左通路（心室间隔缺损、肺动静脉分流等）
- 由于延迟微气泡可能在跨肺通路后被检测到，延长监测可能导致假阳性解释
局限性
- 颞窗不良（~10-15%）——优化探头位置以提高信号质量；考虑替代监测部位，如颈外动脉或颈总动脉
- 瓦尔萨尔瓦动作——在老年人、失语症、呼吸困难、认知障碍或不合作患者中可能不可靠；应通过应变期间大脑中动脉平均流速的暂时降低来验证其适当执行
- 缺乏解剖特异性
- 该测试检测所有右向左分流；需要进一步影像学检查进行确诊和解剖特征描述（ASD、PFO、肺动静脉分流等）
- 晚期信号可能代表微气泡的跨肺通路，而非临床上相关的内心脏分流
【全文结束】