摘要
背景
在自发性脑出血(ICH)患者中，血肿扩大(HE)是导致不良预后的强相关且可调节的原因，因此是脑出血急性期治疗干预的重要目标。迄今为止，尚无可用于预测HE的血液生物标志物。我们旨在探讨通过旋转血栓弹力图(ROTEM)评估的凝血参数与自发性ICH后HE的潜在关联。
方法
我们回顾性分析了182名因自发性ICH入住我们综合卒中中心的连续患者数据。纳入标准如下：症状发作后24小时内入院，症状发作后24小时内进行ROTEM检测，以及在基线CT后24-36小时进行随访CT扫描。收集了临床、影像学和实验室数据。主要结局指标是HE，定义为随访CT上显著的出血增长(>33%和/或>6 ml)。
结果
在纳入研究的70名患者中，14名(20%)发现有HE。在多变量逻辑回归分析中，基线ICH体积(比值比[OR] 1.066，95%置信区间[CI] 1.007–1.128，p=0.027)、症状发作到基线CT的时间(OR 0.967，95% CI 0.940–0.995，p=0.022)和ROTEM EXTEM测试中的60分钟溶解指数(LI60)(OR 0.626，95% CI 0.398–0.983，p=0.042)是与HE独立相关的变量。该模型显示出良好的总体拟合度(Nagelkerke R²=0.59)。
结论
ROTEM EXTEM测试中的LI60可能是自发性ICH急性期HE相关的血液生物标志物。与基线ICH体积和更短的影像时间等已确定的预测因子一起，ROTEM可能有助于识别HE风险更高的患者。
引言
脑出血(ICH)约占新发卒中的25–30%，但占全球卒中相关残疾调整生命年(DALYs)的约50%[1]。与缺血性卒中相比，缺血性卒中的再灌注治疗最近取得了显著进展，大大降低了残疾和死亡率，而脑出血后仅少数干预措施被证明能改善临床结局[2, 3]。最近，基于护理束的管理[4, 5, 6]和微创神经外科[7, 8]为脑出血患者带来了希望。
作为导致不良预后的强相关且可调节的原因，血肿扩大(HE)是脑出血中极其重要的治疗干预目标[6]。大量研究致力于寻找HE的预测因子以靶向止血治疗。症状发作到入院的较短时间、较大的基线血肿体积和非增强CT上的神经影像标志物是HE最确定的预测因子[9, 10, 11, 12, 13, 14, 16]。
已经提出了多种包括临床和神经影像学标志物在内的HE评分系统[17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]。然而，迄今为止，尚无可用于预测HE的血液生物标志物，特别是与脑出血中凝血研究相关的。
在自发性脑出血中，急性凝血功能障碍伴纤维蛋白溶解亢进被认为是HE的潜在原因。然而，与创伤性脑出血不同，这一机制从未被证实，抗纤维蛋白溶解治疗的有效性也未在临床研究中得到证实[24, 25]。
常规血浆凝血测试，包括活化部分凝血活酶时间(aPTT)和凝血酶原时间(PT)，无法识别非抗凝患者中的凝血功能障碍。旋转血栓弹力图(ROTEM)是一种床旁粘弹性止血测定法，使用全血提供全面的凝血评估，从而提供比常规血浆测定更完整的评估。它目前用于指导创伤、分娩和手术后出血患者的止血治疗[26]。在自发性脑出血患者中，ROTEM用于检测早期伴纤维蛋白溶解亢进的凝血功能障碍及其与HE的可能关联的潜在效用，已在少数小型临床研究中进行了研究，但结果不一致[27, 28, 29, 30]。
我们旨在探索旋转血栓弹力图(ROTEM)参数与急性自发性脑出血患者HE的潜在关联。
方法
研究设计
我们对2023年1月1日至2024年12月31日期间在一家学术医院的单一综合卒中中心入院的182名连续自发性脑出血患者进行了回顾性队列研究。所有研究程序均获得当地当局批准(IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche, Bologna, Italy, DL 196/2003)。
研究人群
纳入标准如下：症状发作后24小时内入院，或发病前状况良好(如果发病时间未知)；症状发作后24小时内进行ROTEM检测，或发病前状况良好(如果发病时间未知)；在基线CT后24–36小时进行随访CT，或在临床恶化时提前进行。
没有特定的排除标准。
自发性脑出血定义为非创伤性脑出血，由卒中神经科医生临床诊断并通过基线CT确认。
所有患者均入住卒中病房，并根据当时最新的自发性脑出血指南进行管理，包括血压(BP)管理(目标收缩压<140 mmHg，在脑出血诊断后1小时内达到并维持长达7天)、抗凝逆转的止血治疗以及适当的神经外科评估。
数据收集
我们记录了人口统计学参数(年龄和性别)、血管危险因素和正在使用的抗血栓药物(抗血小板或抗凝药物)的病史、入院时使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)和格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分评估的临床严重程度、入院时收缩压和舒张压、入院时常规血液检查(包括血小板计数、血糖、活化部分凝血活酶时间和凝血酶原时间)、止血治疗(凝血酶原复合物浓缩物、依达赛珠单抗或andexanet alfa)、脑出血清除手术、基线和随访CT的脑出血体积、脑出血定位(皮质下或深部)、脑室内出血的存在、脑出血病因(高血压、脑淀粉样血管病、血管畸形/动脉瘤或其他/未知)、从症状发作(或发病时间未知时的症状发现)到基线CT的时间以及从症状发作(或发病时间未知时的症状发现)到ROTEM检测的时间，以及ROTEM参数。
ROTEM检测
外周静脉血样使用0.109 mol/L柠檬酸钠试管(Vacutainer, Becton Dickinson, Broken Bow, NE, USA)采集，并立即使用ROTEM Sigma系统和ROTEM Sigma Complete测试盒(Werfen, Munich, Germany)进行分析，按照制造商的推荐。ROTEM Sigma分析仪是一个封闭的全自动床旁系统，测量血凝块形成和随后溶解过程中的粘弹性特性。使用Sigma Complete测试盒同时进行四种检测：INTEM、EXTEM、FIBTEM和APTEM。外源性和内源性凝血途径分别使用EXTEM和INTEM测试进行评估。使用使血小板失活的FIBTEM测试评估纤维蛋白原对凝块硬度的贡献，而使用APTEM测试通过抑制纤维蛋白溶解来评估纤维蛋白溶解状态。对于每种测试，确定并分析以下ROTEM参数：凝血时间，凝块达到2 mm硬度所需的时间(秒)；最大凝块硬度(MCF)，测量过程中的凝块最大振幅(mm)；最大溶解(ML)，从其最大值开始的凝块硬度减少，以百分比表示；60分钟溶解指数(LI60)，凝血时间后60分钟的残余凝块硬度，以MCF的百分比表示(图1)。
结局测量
主要结局测量是基线CT后24–36小时进行的随访CT上的HE，或在临床恶化时提前进行。相对HE计算如下：[随访ICH体积−基线ICH体积]/基线ICH体积，%)，绝对HE计算如下：随访ICH体积−基线ICH体积，mL)。HE定义为基线和随访CT之间出血体积的相对增加超过33%和/或绝对增加大于6 mL[11]。ICH体积使用半自动软件(Stroke VCAR, GE HealthCare, Chicago, Illinois, USA)测量。
次要结局测量是我们队列中纤维蛋白溶解亢进的频率。在ROTEM检测中，纤维蛋白溶解亢进定义为EXTEM、INTEM和/或FIBTEM测试中的ML>15%和LI60<85%，而在APTEM测试中为正常值(ML<15%和LI60>85%)。
统计分析
连续变量表示为中位数(四分位距，IQR)，而分类变量表示为频率(百分比，%)。组间比较，对偏斜分布的定量变量使用Mann–Whitney U检验，而对定性变量使用卡方检验(χ²)和Fisher精确检验。使用Kolmogorov–Smirnov检验测试定量数据是否正态分布。我们使用单变量逻辑回归检验变量(包括ROTEM参数)与我们的结局测量(即随访CT上的HE)的关联。已确定的HE预测因子(即症状发作到入院的较短时间和较大的基线血肿体积)以及与HE显示出统计学显著关联的变量被纳入多变量逻辑回归模型，以评估独立关联。对于多变量分析，我们使用标准(输入)方法(所有变量同时输入)的二元逻辑回归模型，HE作为因变量。结果表示为比值比(OR)和95%置信区间(CI)。使用Nagelkerke R²评估总体模型拟合度。使用商业软件包(SPSS, version 24, IBM, Armonk, New York, USA)分析数据。我们将统计显著性设定为双侧0.05水平(p<0.05)。
结果
在182名自发性脑出血患者中，7名因症状发作超过24小时被排除，102名因缺乏ROTEM数据被排除，3名因无随访CT被排除。因此，我们纳入了70名符合标准的患者(图2)。
表1总结了患者的特征。中位年龄为74.5(四分位距65.8–81.3)岁，21名(30%)患者为女性。在14名(20%)患者中检测到随访CT上的HE。
高血压病史是最常见的血管危险因素，发生在50名(71.4%)患者中。总共有4名(5.7%)患者有既往主要出血，3名(4.3%)患者有肾功能衰竭，6名(8.6%)患者有活动性恶性肿瘤。这些特征在有HE和无HE患者中分布均匀。入院时NIHSS评分中位数在HE患者中显著高于无HE患者(18 vs. 8)。入院时血压中位数为170/100 mmHg，在有HE和无HE患者之间无显著差异。总共有24名(34.3%)患者正在接受抗血小板治疗，13名(18.6%)患者正在接受抗凝治疗，有HE和无HE患者之间无显著差异。所有接受抗凝治疗的患者均接受止血治疗，而只有1名(1.4%)患者接受了脑出血清除手术。基线ICH体积中位数为16.5(四分位距4.3–31.0)mL，ICH定位最常见为深部而非皮质下(62.9% vs. 37.1%)，16名(22.9%)患者同时存在脑室内出血，与HE无显著相关性。
只有一名患者(1.4%)在ROTEM检测中出现纤维蛋白溶解亢进，并在随访CT上经历HE(表1)。
表2显示了整个队列以及有HE和无HE患者的ROTEM参数的中位值。
在单变量分析中与HE显示出统计学显著关联并因此进入多变量逻辑回归模型的变量是入院时NIHSS评分、入院时GCS评分、基线ICH体积、症状发作到基线CT的时间以及ROTEM EXTEM测试中的LI60(补充表S1)。
在多变量逻辑回归分析中，基线ICH体积、症状发作到基线CT的时间以及ROTEM EXTEM测试中的LI60是与HE独立相关的变量。特别是，基线ICH体积(OR 1.066，95% CI 1.007–1.128，p=0.027)与更高的HE几率相关，而症状发作到基线CT的时间(OR 0.967，95% CI 0.940–0.995，p=0.022)和ROTEM EXTEM测试中的LI60(OR 0.626，95% CI 0.398–0.983，p=0.042)与更低的HE几率相关(表3)。该模型显示出良好的总体拟合度(Nagelkerke R²=0.59)。图3显示了基于多变量逻辑回归模型，ROTEM EXTEM测试中LI60作为HE预测概率的函数。
讨论
我们的研究评估了通过ROTEM参数评估的凝血动力学与自发性脑出血患者HE的潜在关系。HE发生在20%的患者中，这一比率与先前证据报告的未选择性脑出血人群中15–35%的发生率一致[31, 32, 33, 34]。在多变量逻辑回归分析中，较高的基线ICH体积、较短的症状发作到基线CT时间以及较低的ROTEM EXTEM测试中LI60与HE的可能性增加独立相关。
基线时的脑出血体积和从发病到影像的较短时间是HE的已知预测因子，反映了脑出血急性期出血的动态性质[9, 10, 11, 12, 13, 14, 16]。相反，这是首次报告ROTEM EXTEM测试中的LI60作为HE的独立预测因子。这一发现为凝血改变在自发性脑出血后血肿进展中的潜在作用提供了新的见解。
ROTEM LI60表示凝血形成后60分钟的残余凝块硬度百分比，因此反映了随时间的纤维蛋白溶解程度。较低的LI60值可能表示增加的纤维蛋白溶解或降低的凝块稳定性。有趣的是，在我们的研究中，只有一名患者(1.4%)根据标准ROTEM标准显示出明显的纤维蛋白溶解亢进，而LI60的亚临床降低与HE显著相关。我们的结果表明，定义为ROTEM LI60<85%的纤维蛋白溶解亢进在脑出血患者中很罕见。事实上，除了一名患者外，我们所有患者的LI60值都在正常范围内(>85%)。然而，HE的风险在正常范围内(85–100%)有很大差异，较低的值与HE的较高概率相关(图3)。这一发现可能表明，常规凝血测试无法检测到的纤维蛋白溶解活性的细微变化可能对脑出血中的持续出血或凝块去稳定化有贡献。降低凝块稳定性的另一种可能解释可能是凝血因子XIII活性水平降低。遗憾的是，我们的队列中没有因子XIII活性的数据，这一假设仍是推测性的。
这些结果支持并扩展了凝块不稳定性可能影响自发性脑出血患者结局的新兴证据。先前的研究报告称，D-二聚体(纤维蛋白溶解的可能生物标志物)升高与自发性脑出血后的不良结局相关[35, 36]。此外，另外两项基于粘弹性止血测定的小型研究显示了止血改变与自发性脑出血后结局之间的可能关联：Kawano-Castillo等人对64名患者进行了血栓弹力图检测，发现与无HE患者相比，HE患者的凝块形成较慢[27]；Sieh等人分析了44名患者，发现ROTEM检测中较慢的凝血动力学和较弱的凝块强度与不良临床结局相关[29]。
我们的结果的潜在研究和临床意义值得注意。ROTEM提供快速全面的凝血评估，越来越被认为是检测和管理创伤、手术和危重症患者凝血功能障碍的有价值的床旁工具。我们的发现表明它在自发性脑出血患者中也可能发挥作用，因为它可能有助于早期风险分层和个体化管理。特别是，LI60值较低的患者可能代表HE风险较高的亚组，他们可能从更密集的监测或止血治疗中受益。
我们队列中明显的纤维蛋白溶解亢进的罕见性(70名患者中只有1名)与先前大型临床试验的观察结果一致，这些试验未能证明抗纤维蛋白溶解药物氨甲环酸在未选择性自发性脑出血患者中对功能结局或HE有显著益处[24, 25]。这支持了ROTEM可能有助于识别具有纤维蛋白溶解亢进特征的自发性脑出血患者亚群的观点，这些患者可能从抗纤维蛋白溶解治疗中获益，特别是在非常早期的时间窗口内。
INTERACT3试验[4]和最近的专家共识声明[5, 6]强调了在自发性脑出血中早期、协议化干预的重要性，包括血压管理、血糖调节、发热控制和快速逆转抗凝。将ROTEM纳入自发性脑出血的早期诊断检查可能改善患者分层并增强止血决策。
然而，我们的研究有几个需要考虑的局限性。首先，样本量有限，排除缺乏ROTEM数据的患者可能引入了偏向血流动力学状况更稳定的个体的选择偏倚。其次，ROTEM仅在入院时进行一次，无法评估凝血动力学的时间变化。连续粘弹性测试可能更好地捕捉与HE相关的不断演变的止血改变。第三，我们没有收集可能影响ROTEM参数的几个因素(即因子XIII活性水平)的信息。第四，尽管我们在分析中控制了主要混杂因素，但不能排除未测量变量的残余混杂。特别是，我们队列中没有关于达到血压目标时间(即收缩压<140 mmHg)、最初24小时内的血压变异性、先前开发的ICH评分以及非增强CT上几个HE神经影像预测因子的数据。存在或不存在非增强CT上的HE预测因子将有助于更好地阐明ROTEM是否可以识别HE风险更高的不同患者亚群，或那些已经通过常规神经影像学识别的患者。最后，由于这是一项单中心研究，需要在更大队列中进行外部验证以评估可推广性。特别是，鉴于回顾性设计和小样本量，我们无法充分解决多重性问题。需要在更大队列的连续自发性脑出血患者的前瞻性研究中进行进一步的确认性证据，以验证我们的结果，然后再用于指导潜在的干预措施。
结论
我们的研究表明，ROTEM EXTEM测试中降低的LI60，反映增强的纤维蛋白溶解或降低的凝块稳定性，与自发性脑出血患者的血肿扩大独立相关。与基线ICH体积和更短的影像时间等已确定的预测因子一起，ROTEM可能有助于识别自发性脑出血中HE风险更高的患者。需要进一步调查以确认我们的观察结果并描述潜在的生物学机制。
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