急性缺血性中风急诊科护理的最新进展 - 心脑血管

本文介绍了用于急性缺血性中风急诊科护理的四种关键评估工具：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、改良Rankin量表(mRS)、阿尔伯塔卒中计划早期CT评分(ASPECTS)以及组织型纤溶酶原激活剂(tPA)剂量计算器。

美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)

简介

NIHSS用于量化缺血性中风的严重程度。

要点与注意事项

美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)旨在帮助临床医生客观评估缺血性中风的严重程度。
NIHSS评分越高，表示中风越严重，已证实与CT和磁共振成像测量的梗死面积相关。
中风发生后48小时内评估的NIHSS评分与3个月和1年时的临床结果相关。
NIHSS总分≤4分的患者通常预后良好，无论接受何种治疗，都极有可能实现功能独立。

注意事项：

许多指南和协议警告，在NIHSS评分>22分的患者中使用组织型纤溶酶原激活剂(tPA)与出血转化风险增加相关；然而，这些患者也是中风导致最严重残疾和依赖的患者。
NIHSS的一些组成部分具有较低的评分者间可靠性（例如面部运动、肢体共济失调、忽略、意识水平和构音障碍），有些可能受到限制（例如由于意识状态改变）。
一种简化版的NIHSS已被发现具有更高的评分者间可靠性且临床表现相当，尽管它尚未像原始NIHSS那样被广泛采用。
大范围后循环中风综合征的患者可能具有低或正常的NIHSS评分，这突显了该量表的一个重要局限性。

使用原因、时机、评分规则、后续步骤与建议

使用原因

NIHSS可用于帮助临床医生确定中风的严重程度并预测临床结果。

使用时机

NIHSS用于急性环境中出现中风症状的患者。

评分规则

评分时应基于实际观察到的情况，而非主观推断。
应记录首次反应，而非最佳反应（第9项"最佳语言"除外）。
不要指导患者。

后续步骤

对于出现疑似缺血性中风症状的患者，通常应采取以下标准实践措施：

获取神经科会诊。
确定中风症状发作时间或患者最后一次感觉或被观察到正常的时间。
立即进行头部CT扫描以排除出血性中风。
在适当情况下，经与神经科医生和患者协商，在无禁忌症的情况下考虑对缺血性中风患者进行静脉溶栓治疗。
始终考虑中风模拟症作为鉴别诊断，特别是在具有非典型特征的病例中（例如年龄、风险因素、病史、体格检查），包括：
由于代谢或感染应激导致的先前中风复发
癫痫后Todd麻痹
复杂性偏头痛
假性癫痫或转换障碍
考虑订购进一步的影像学检查，包括CT、CT血管造影以及MRI/MRA。

说明

NIHSS包含许多内部注意事项。如果患者有已知的先前神经功能缺陷（例如先前的无力、偏瘫或四肢瘫痪、失明）、已插管、存在语言障碍或其他限制，评分将变得尤为复杂。在这种情况下，临床医生应咨询NIHSS网站。本文讨论和链接的评分计算器试图澄清NIHSS的许多注意事项，但不能替代官方协议。

缩写：CT，计算机断层扫描；MRA，磁共振血管造影；MRI，磁共振成像；NIHSS，美国国立卫生研究院卒中量表。

评分计算器审阅作者

Daniel Runde，医学博士

爱荷华大学急诊医学系

爱荷华城医院和诊所，爱荷华州

关键行动

NIHSS总体预测临床结果，但个体病例结果会有所不同，管理决策应尽可能与患者协商。
NIHSS评分≤4分的患者极有可能获得良好临床结果。
只要可能，急性中风患者应转至中风中心进行初步评估和治疗，因为全面护理（医疗优化、早期开始物理和职业治疗、患者和家属教育以及出院计划）与改善临床结果相关；一些专家认为，中风发病率和死亡率降低的大部分收益都归功于这些中风护理的改进。

证据评估

NIHSS的第一个版本是在一项纳入10名缺血性中风患者（在中风后3周内接受评估）的试点研究中创建的。该研究将多伦多卒中量表、Oxbury初始严重程度量表和辛辛那提卒中量表应用于这些患者，然后分析结果并创建了一个综合量表，该量表旨在用于一项关于纳洛酮治疗中风的试验（Brott 1989）。该量表后来由Lyden等人（1994年）修改，用于国家神经疾病和中风研究所（NINDS）关于缺血性中风患者使用tPA的研究（NINDS tPA Stroke Study Group 1995）。

一项对1281名缺血性中风患者的回顾性研究表明，NIHSS评分每增加1分，患者在7天和3个月时获得极佳结果的可能性分别降低24%和17%（Adams 1999）。2003年，Schlegel等人对94名患者进行了一项试验，发现当在中风后24小时内评估NIHSS评分时，评分每增加1分，患者出院的可能性就会降低。

一项对893名患者的研究发现，如果在缺血事件后72小时内评估初始NIHSS评分，则可以预测患者出院后是否需要入住养老院或康复机构。NIHSS评分为中度（定义为6-13分）或重度（≥14分）的患者出院后入住养老院的风险增加三倍，需要住院康复治疗的风险增加八倍（Rundek 2000）。

在一项2004年对377名患者的研究中，Appelros等人发现，缺血性中风后24至48小时内评估的NIHSS评分总体上可预测1年时的群体结果，其中NIHSS评分≤4分的患者中有75%在1年时功能独立。该研究中的中位评分为6分，33%的患者在中风事件后的第一年内死亡。

一项对54名患者的前瞻性试验发现，将弥散加权磁共振成像与NIHSS评分相结合，比单独使用评分或成像更能预测3个月时的临床结果（预测70%的结果，而单独评分或成像分别预测43%和54%）（Yoo 2010）。

对312名接受tPA治疗的急性缺血性中风患者的分析发现，NIHSS评分≥20分与17%的颅内出血率相关，而评分<10分则与3%的出血率相关（NINDS t-PA Stroke Study Group 1997）。

评分计算器创建者

Patrick D. Lyden，医学博士

参考文献

原始/主要参考文献

Lyden P, Brott T, Tilley B, et al. 改进NIH卒中量表的可靠性使用视频培训. Stroke. 1994;25(11):2220-2226.

验证参考文献

Johnston KC, Connors AF Jr, Wagner DP, et al. 预测缺血性中风结果：预测风险模型的外部验证. Stroke. 2003;34(1):200-202.
Adams HP Jr, Davis PH, Leira EC, et al. 基线NIH卒中量表评分强烈预测中风后结果：一项关于急性中风治疗中Org 10172试验的报告. Neurology. 1999;53(1):126-131.
Schlegel D, Kolb SJ, Luciano JM, et al. NIH卒中量表作为医院处置预测因子的实用性. Stroke. 2003;34(1):134-137.
Rundek T, Mast H, Hartmann A, et al. 急性住院后资源使用的预测因子：北曼哈顿卒中研究. Neurology. 2000;55(8):1180-1187.
Appelros P, Terént A. 美国国立卫生研究院卒中量表的特征：基于人群的卒中队列在基线和一年后的结果. Cerebrovasc Dis. 2004;17(1):21-27.

其他参考文献

Yoo AJ, Barak ER, Copen WA, et al. 结合急性弥散加权成像和平均传输时间病变体积与美国国立卫生研究院卒中量表评分改善急性卒中结果的预测. Stroke. 2010;41(8):1728-1735.
NINDS t-PA Stroke Study Group. 缺血性卒中静脉注射t-PA治疗后的颅内出血. Stroke. 1997;28(11):2109-2118.
Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, et al. 急性脑梗死的测量：临床检查量表. Stroke. 1989;20(7):864-870.

改良Rankin量表(mRS)用于神经功能残疾评估

简介

改良Rankin量表(mRS)用于测量中风患者在日常活动中的残疾或依赖程度。

要点与注意事项

改良Rankin量表(mRS)评估中风患者的残疾状况。mRS评分随时间比较以检查恢复情况和持续残疾程度。0分表示无残疾，5分表示需要为所有需求提供持续护理，6分表示死亡。
mRS已在临床研究中使用30多年，是评估中风患者功能结果的常用标准。
多项研究表明，mRS与生理指标相关，如中风类型、病灶大小以及通过其他卒中评估量表评估的神经功能损伤。

注意事项：

有人批评mRS包含主观成分，可能导致变异性与偏差，从而降低评分的可靠性。
使用结构化访谈评估mRS似乎可以提高评分者间可靠性，尽管这方面的证据并不完全一致。

使用原因、时机与后续步骤

使用原因

mRS广泛用于测量中风患者的功能结果。它还可以为描述这些患者的残疾程度提供共同语言。

使用时机

mRS可用于帮助确定中风患者的残疾程度。

后续步骤

关于进一步医疗管理的决策、是否需要物理和/或职业治疗以及患者所需的护理程度可以部分依据mRS确定，但最终决定应个别做出。

缩写：mRS，改良Rankin量表。

评分计算器审阅作者

Daniel Runde，医学博士

爱荷华大学急诊医学系

爱荷华城医院和诊所，爱荷华州

关键行动

mRS用于评估中风患者的残疾程度，但个人生活质量与独立性受多种因素影响，包括合并症和社经地位的存在。

证据评估

原始Rankin量表于1957年由John Rankin博士引入。它被修改为当前的改良Rankin量表形式，用于英国-TIA（英国短暂性脑缺血发作）研究（van Swieten 1988）。mRS的评分者间可靠性首先在一项试验中评估，该试验包括100名卒中患者，每名患者均接受由10名神经科医生和24名神经科住院医师组成的评分者小组进行的两次单独访谈。总体kappa值为0.56，加权kappa值为0.91。

一项对63名卒中患者进行的试验发现，使用结构化访谈进行mRS评估提高了可靠性并减少了变异性与偏差（Wilson 2002）。一项类似试验对113名患者进行评估，由2名训练有素的评分者进行，发现使用结构化访谈时评分者间总体一致性显著提高（81%，kappa = 0.74），而无结构化访谈时一致性仅为43%（kappa = 0.25）（Wilson 2005）。2007年，Banks等人对50项试验进行了文献综述和系统分析，发现mRS的整体评分者间可靠性中等（kappa = 0.56），使用结构化访谈时可靠性提高（kappa = 0.78）。

在一项对50名患者使用简化mRS问卷进行评估的研究中，配对评分者具有良好的一致性（kappa = 0.72），管理简化mRS的平均时间为1分40秒，而标准mRS为5分钟（Bruno 2010）。

包括10项试验的系统综述发现mRS的评分者间可靠性存在广泛变异性（kappa = 0.25-0.95），总体可靠性中等（kappa = 0.46）（Quinn 2009）。一项评估mRS描述的卒中前功能可靠性的研究发现，标准mRS的同意率为56%（加权kappa = 0.55；95%置信区间[CI]，0.39-0.71），卒中前mRS的同意率为70%（加权kappa = 0.70；95% CI，0.53-0.87）。卒中前mRS与某些功能标志物的相关性差，引发了对mRS作为卒中前功能测量有效性的担忧，并引入了试验样本中可能存在偏差的可能性（Fearon 2012）。

2015年的一项试验比较了由当地评估者完成的mRS评估与由使用电话或视频访谈的中央评估者完成的评估。该研究发现，视频评估具有更高的同意率（加权kappa = 0.92；95% CI，0.88-0.96），而电话评估的同意率较低（加权kappa = 0.77；95% CI，0.72-0.83），表明视频访谈用于mRS评估的潜在效用（López-Cancio 2015）。

评分计算器创建者

John van Swieten，医学博士，哲学博士

参考文献

原始/主要参考文献

van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, et al. 卒中患者残疾评估的观察者间一致性. Stroke. 1988;19(5):604-607.

验证参考文献

Banks JL, Marotta CA. 改良Rankin量表结果的有效性和可靠性：对卒中临床试验的影响：文献综述和综合. Stroke. 2007;38(3):1091-1096.
Fearon P, McArthur KS, Garrity K, et al. 卒中前改良Rankin卒中量表在急性卒中环境中有中等的观察者间可靠性和有效性. Stroke. 2012;43(12):3184-3188.
López-Cancio E, Salvat M, Cerdà N, et al. 内血管卒中试验中中央盲法裁决改良Rankin评分的电话和视频模式. Stroke. 2015;46(12):3405-3410.

其他参考文献

Wilson JT, Hareendran A, Grant M, et al. 改善卒中结果评估：使用结构化访谈分配改良Rankin量表等级. Stroke. 2002;33(9):2243-2266.
Wilson JT, Hareendran A, Hendry A, et al. 改良Rankin量表在多位评分者间的可靠性：结构化访谈的好处. Stroke. 2005;36(4):777-781.
Bruno A, Shah N, Lin C, et al. 使用简化问卷改善改良Rankin量表评估. Stroke. 2010;41(5):1048-1050.
Farrell B, Godwin J, Richards S, et al. 英国短暂性脑缺血发作(UK-TIA)阿司匹林试验：最终结果. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54(12):1044-1054.
Quinn TJ, Dawson J, Walters MR, et al. 改良Rankin量表的可靠性：系统综述. Stroke. 2009;40(10):3393-3395.

阿尔伯塔卒中计划早期CT评分(ASPECTS)

简介

阿尔伯塔卒中计划早期CT评分(ASPECTS)使用可用的计算机断层扫描数据评估大脑中动脉中风的严重程度。

要点与注意事项

阿尔伯塔卒中计划早期CT评分(ASPECTS)量化早期大脑中动脉中风的计算机断层扫描(CT)变化。CT上看到的早期变化越多，中风预后越差。
ASPECTS≥8分的患者更有可能获得独立结果。

注意事项：

ASPECTS不能一致地预测治疗反应或颅内出血，也不能提供细微的预后信息。
该评分主要在接受或符合卒中再灌注治疗资格的患者中进行研究，但许多卒中患者不符合该治疗资格。
最近的一些研究根据整个量表以及二分法（<8分vs≥8分）或三分法（0-4分、5-7分和8-10分）对ASPECTS进行了评估，但很少有稳健的前瞻性试验发表。

使用原因、时机、后续步骤与建议

使用原因

在护理早期识别更可能在大脑中动脉中风后出现不良功能结果的患者可能有助于支持转诊或治疗决策。

使用时机

ASPECTS可用于在中风发生后的最初几分钟和几小时内就诊的患者，当临床怀疑大脑中动脉闭塞时。

后续步骤

对于出现疑似缺血性中风症状的患者，通常应采取以下标准实践措施：

获取神经科会诊。
确定中风症状发作时间或患者最后一次感觉或被观察到正常的时间。
立即进行头部CT扫描以排除出血性中风。
在适当情况下，经与神经科医生和患者协商，在无禁忌症的情况下考虑对缺血性中风患者进行静脉溶栓治疗。
始终考虑中风模拟症作为鉴别诊断，特别是在具有非典型特征的病例中（例如年龄、风险因素、病史、体格检查），包括：
由于代谢或感染应激导致的先前中风复发
癵痫后Todd麻痹
复杂性偏头痛
假性癫痫或转换障碍

建议

使用传统临界值（<8分vs≥8分）作为预测独立性的粗略估计可能有助于决策。一些ASPECTS研究表明，中风早期CT变化可能是不良结果的前兆。

缩写：ASPECTS，阿尔伯塔卒中计划早期CT评分；CT，计算机断层扫描。

评分计算器审阅作者

Daniel Runde，医学博士

爱荷华大学急诊医学系

爱荷华城医院和诊所，爱荷华州

关键行动

ASPECTS依赖于微妙的CT发现，因此需要由经验丰富的放射科医生进行解释。其唯一经过验证的用途是作为二元变量（<8分vs≥8分），用于对符合再灌注治疗资格的患者进行一般结果预测。
对于考虑接受动脉内组织型纤溶酶原激活剂给药的患者，ASPECTS可能有助于排除那些在功能独立性方面不太可能表现良好的患者（即动脉内治疗可能无效的患者）（Yoo 2014）。

证据评估

在评估ASPECTS的评分者间可靠性研究中似乎缺乏一致性。一项使用43名患者的ASPECTS评估的试验发现，当将神经放射学研究员与神经放射学工作人员比较时，Cohen's kappa系数在0.486至0.678之间变化，而将放射学住院医师与神经放射学工作人员比较时，kappa系数在0.198至0.491之间变化（Kobkitsuksakul 2018）。

使用二分法结果，一项对34例病例的研究发现ASPECTS的观察者同意率仅为42%（kappa = 0.34）（Mak 2003）。相比之下，一项对214名患者的试验使用二分法结果，将由主治医师实时阅读的CT扫描与专家评估者后来的阅读进行比较，显示出实质性同意（加权kappa = 0.69）（Coutts 2004）。

评分计算器创建者

Phillip A. Barber，医学博士

参考文献

原始/主要参考文献

Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, et al. 量化计算机断层扫描评分在溶栓治疗前预测超急性卒中结果的有效性和可靠性。ASPECTS研究组。阿尔伯塔卒中计划早期CT评分. Lancet. 2000;355(9216):1670-1674.

验证参考文献

Pexman JH, Barber PA, Hill MD, et al. 使用阿尔伯塔卒中计划早期CT评分(ASPECTS)评估急性卒中患者的CT扫描. Am J Neuroradiol. 2001;22(8):1534-1542.

其他参考文献

Aviv RI, Mandelcorn J, Chakraborty S et al. 阿尔伯塔卒中计划早期CT评分在早期卒中可视化和评估中的CT灌注. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(10): 1975-1980.
Puetz V, Dzialowski I, Hill MD et al. 临床实践中的阿尔伯塔卒中计划早期CT评分：我们学到了什么？. Int J Stroke. 2009;4(5):354-364.
Yoo AJ, Zaidat OO, Chaudhry ZA, et al. 溶栓治疗前非对比CT阿尔伯塔卒中计划早期CT评分对动脉内卒中治疗后临床结果的影响. Stroke. 2014;45(3):746-751.
Kobkitsuksakul C, Tritanon O, Suraratdecha V. 高级放射学住院医师、神经放射学研究员和经验丰富的神经放射学家对阿尔伯塔卒中计划早期计算机断层扫描评分(ASPECTS)评分的观察者间一致性. Diagn Interv Radiol. 2018;24(2):104-107.
Mak HK, Yau KK, Khong PL, et al. >1/3大脑中动脉区域低密度与阿尔伯塔卒中计划早期CT评分(ASPECTS)的比较：在社区环境中对超急性缺血性卒中早期CT变化进行定量评估的两种方法. Stroke. 2003;34(5):1194-1196.
Coutts SB, Demchuk AM, Barber PA, et al. ASPECTS在实时中的观察者变异. Stroke. 2004;35(5):e103-e105.

组织型纤溶酶原激活剂(tPA)用于中风的剂量计算器

简介

tPA用于中风的剂量计算器指示中风患者的基于体重的tPA剂量。

要点与注意事项

对于缺血性中风患者，静脉(IV)组织型纤溶酶原激活剂(tPA)的适当给药有严格协议。
对于在3小时窗口内符合条件且无禁忌症的患者，较早给予tPA与1项随机试验中改善的结果相关（NINDS t-PA Stroke Study Group 1997）。

注意事项：

静脉tPA用于急性缺血性中风患者与有症状的颅内出血显著增加相关，因此在考虑使用tPA治疗时，必须遵守公认协议，并与患者和/或家属进行共同决策。
在症状发作后3至4.5小时窗口内给予tPA的证据和推荐强度不如在3小时窗口内给予溶栓药物。

使用原因、时机、后续步骤与建议

使用原因

由于涉及为缺血性中风患者静脉注射tPA的案例具有时间敏感性和高压力性质，存在药物错误的风险。在给药前使用计算器双重检查剂量可以降低这种风险。

使用时机

此计算器仅用于计算缺血性中风的静脉tPA（也称为阿替普酶）剂量。它不适用于急性冠脉综合征或肺栓塞的剂量。

后续步骤

对于出现疑似缺血性中风症状的患者，通常应采取以下标准实践措施：

获取神经科会诊。
确定中风症状发作时间或患者最后一次感觉或被观察到正常的时间。
立即进行头部CT扫描以排除出血性中风。
在适当情况下给予tPA。美国心脏协会/美国卒中协会关于静脉tPA给药的指南包括以下标准：
患者在前3小时内最后已知良好。
年龄≥18岁
血压<185/110 mm Hg（或血压可以安全降低至<185/110 mm Hg）
血糖水平>50 mg/dL

各机构可能对tPA给药有不同的绝对和相对禁忌症。

缩写：CT，计算机断层扫描；IV，静脉；tPA，组织型纤溶酶原激活剂。

评分计算器审阅作者

Bryan D. Hayes，药学博士

急诊医学和毒理学系，

马萨诸塞州总医院，波士顿，马萨诸塞州

关键行动

出现潜在急性缺血性中风的患者应尽快安全地进行非对比头部计算机断层扫描。
任何有资格接受tPA静脉溶栓的患者都应仔细评估任何绝对或相对禁忌症。
患者应使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行评估，作为评估的一部分。如果有经过NIHSS认证的提供者，应由其完成评估。
虽然高NIHSS评分（>22）在3小时窗口内不是tPA的绝对禁忌症，但该群体中症状性或致命性颅内出血的发生率较高。
如果患者高血压（收缩压>185 mm Hg或舒张压>110 mm Hg）是接受tPA的唯一禁忌症，考虑使用肠外药物将患者血压降低至可接受水平。如果血压可以得到适当控制，并且满足其他纳入标准且无其他禁忌症，则可以给予tPA。
在考虑在延长窗口（3-4.5小时）内给予tPA时，临床医生应记住NIHSS评分>25通常被认为是溶栓的禁忌症。