摘要
背景/目的： 冠状动脉扩张(CAE)在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)背景下带来挑战，并与不良事件相关，特别是在急性心肌梗死(AMI)情况下。本研究的目的是评估CAE是否与AMI患者主要不良心血管事件(MACEs)发生率增加相关。
方法： 我们对观察性研究进行了系统性综述和荟萃分析。通过系统搜索MEDLINE(PubMed)、Scopus、Cochrane图书馆(CENTRAL)、ClinicalTrials.gov以及参考文献列表来确定符合条件的研究。提取了基线特征、合并症、血管造影数据以及MACEs及其各个组成部分(全因或心血管死亡、AMI复发、再次血管重建、中风和心力衰竭)的发生率。使用随机效应模型将结果合成为比值比(ORs)。
结果： 共纳入10项研究和13,908名患者。CAE被发现与更高的MACEs发生率相关[OR: 2.12, 95% CI: 1.34至3.36]。在全因死亡和心脏死亡方面未发现差异。扩张症的存在与复发AMI的较高发生率相关，与对照组相比[OR: 2.76, 95% CI: 1.62至4.71]。两组在需要再次血管重建方面相当，而关于中风和心力衰竭的报告较少。
结论： 结果强调了CAE对AMI患者未来MACE事件的复合效应。与无冠状动脉扩张的患者相比，AMI合并CAE的患者AMI复发风险更高，而死亡率和再次血管重建率相似。这可能表明需要对这些患者采取更积极的治疗策略。
1. 引言
冠状动脉扩张(CAE)是一种罕见的冠状动脉解剖异常，发生率在0.4%至4.9%之间，更常见于男性[1,2]。它代表冠状动脉任何节段的异常局灶性或弥漫性扩张，至少是相邻正常血管的1.5倍[1]。
遗传因素、进行性动脉粥样硬化和血管炎症疾病都与CAE相关，尽管其确切发病机制仍不明确。大多数CAE患者无症状，因此诊断通常是偶然在进行冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影(CCTA)时发现的[3]。然而，CAE可能是AMI患者的血管造影发现，并可能带来各种治疗挑战和围手术期并发症[4]。罪犯动脉的动脉瘤性质促使形成增加的血栓负担。恢复心肌梗死中血栓溶解(TIMI)III级血流可能需要血栓抽吸技术和/或糖蛋白IIb-IIIa抗血小板治疗，增加了围手术期并发症的风险[5,6]。此外，近端和远端着陆区通常不明确，潜在的支架尺寸过小增加了支架血栓形成和迁移的风险。事实上，据报道，CAE患者的PCI失败率高于无CAE的患者[7]。然而，由于关于AMI患者CAE的主要不良心血管事件(MACEs)的结果存在矛盾[7,8,9,10,11,12]，在AMI情况下处理扩张血管的临床指南仍然稀缺[13,14]。此外，之前的荟萃分析，由于样本量较小，未能证明CAE和MACEs之间存在显著关联[15]。
本研究的目的是系统回顾现有文献，并调查AMI患者与有CAE证据相比，无冠状动脉扩张证据的患者MACEs风险是否增加。
2. 材料和方法
本系统性综述是根据系统性综述和荟萃分析的首选报告项目(PRISMA)指南[16]进行的。描述分析方法和本系统性综述纳入标准的协议已提前在国际前瞻性系统性综述注册系统(PROSPERO)中注册，注册号为CRD42022369673，可从以下网址获取：
2.1 纳入标准
在本系统性综述中，纳入了前瞻性/回顾性队列研究和病例对照研究。排除了病例报告/系列和综述。对语言、发表日期或研究状态没有施加任何限制。所有纳入的患者年龄均超过18岁，并在AMI后接受了冠状动脉造影(CA)，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)[13,14]。排除了招募接受CCTA或冠状动脉磁共振血管造影患者的研究所。此外，排除了CA因其他原因（例如稳定/不稳定心绞痛）而进行的研究。
CAE组包括AMI患者且CA中显示有CAE证据（冠状动脉节段局灶性或弥漫性扩张，至少是相邻正常动脉的1.5倍）作为暴露组。结果与AMI且无CAE血管造影证据的患者进行比较。纳入了仅在梗死相关动脉中CAE的研究，假设其他动脉有CAE的患者被排除在对照组外。排除了支架相关或其他明确的医源性冠状动脉瘤。
本研究的主要结局是主要不良心血管事件(MACEs)的复合结局，包括全因死亡或心脏死亡、AMI复发、再次血管重建、中风和因心力衰竭住院。由于MACE这一术语的定义可能有所不同，将MACEs报告为至少两个个体组成部分的复合结局的任何研究都被视为MACE报告研究。MACEs的各个组成部分（全因死亡、心脏死亡、AMI复发、再次血管重建、中风和因心力衰竭住院）作为次要结局进行研究。专注于研究AMI后CAE患者的长期结局，我们选择纳入报告结局的随访期至少为AMI后6个月的研究。
2.2 检索策略
通过在各种电子数据库中进行系统性文献检索来确定相关研究。具体来说，我们搜索了美国国立医学图书馆的MEDLINE数据库(PubMed)、Elsevier的Scopus和Cochrane图书馆CENTRAL。此外，评估了ClinicalTrials.gov以确定相关但尚未发表的进行中试验。已对纳入研究的参考文献列表进行手工搜索，以查找初始搜索中未识别的论文。最后，搜索了PROSPERO数据库以确定相关研究，确保没有其他正在进行的关于本主题的系统性综述。
在上述每个数据库中，使用预定义的检索策略对所研究的人群进行系统性研究（补充文件，补充S1-S4）。在任何数据库中均未应用语言限制或其他检索过滤器。所有检索均在2025年12月完成。
使用证据基础电子检索策略同行评审检查表(PRESS EBC)[17]评估了上述检索策略的质量。
2.3 筛选过程
将上述数据库的检索结果插入邦德大学系统性综述加速器网站中的自动化工具"Deduplicator"中，以删除相同报告的重复记录[18]。然后由两位独立作者(N.O.和N.S.)使用系统性综述加速器中的自动化工具"Screenatron"以盲法方式筛选去重研究的标题和摘要[19]。任何分歧均由第三位研究者(A.B.)解决。从初步筛选符合资格的报告中获取全文文章进行检索。获取所有全文并评估其纳入研究的潜在资格。在比较作者姓名、比较、样本量和结局后，未识别出同一研究的多份报告。全文筛选由两位独立作者(N.O.和N.S.)执行。在此筛选步骤中，报告了每项研究被排除的原因。
2.4 数据收集过程
数据提取过程由两位作者通过预定义表格执行。这些表格在所选研究的三份随机报告中进行了试点测试，以确保包含所有相关信息。整个过程使用Covidence™软件（Covidence系统性综述软件，Veritas Health Innovation，澳大利亚墨尔本，可从www.covidence.org获取，最后访问日期为2026年1月16日）执行。
提取的数据包括研究识别和特征、患者特征、合并症、主要和次要结局。
2.5 研究偏倚风险评估
使用纽卡斯尔-渥太华观察性研究质量评估量表(NOS)[19]评估了纳入的观察性队列研究的质量。NOS使用星号系统来评估研究在三个领域（包括研究组的选择、这些组的可比性以及队列研究中感兴趣结局的确定）的质量。研究在选择和结局类别中每个项目最多可获得一个星号，而在可比性部分最多可获得两个星号，总共最多九个星号。质量评估由两位作者(N.O.和N.S.)针对每个报告的结局分别进行。
2.6 综合方法
正态分布的连续变量数据报告为均值±标准差，而非正态分布的变量报告为中位数与四分位范围。分类变量报告为频率和百分比。使用比值比(OR)作为感兴趣结局的汇总度量，通过计算每项研究中报告的频率得出。鉴于纳入的研究在设计和报告的结局方面足够同质，因此进行了荟萃分析。使用Mantel-Haenszel公式合并纳入研究的ORs，假设为随机效应模型，并使用DerSimonian-Laird估计器估计研究间方差。结果使用森林图表示。
- 研究间的统计异质性通过Cochran卡方(χ2)检验和I2统计量进行估计。I2值大于75%被认为表明存在相当大的异质性，在这些情况下不进行荟萃分析。
- 由于报告每个结局的研究数量较少，认为子组分析不适用。此外，由于所有纳入的研究显示出相似的质量水平，因此未进行考虑研究质量的敏感性分析。然而，进行了事后敏感性分析以探索研究间的异质性。
- 所有统计分析均使用RevMan 5.4统计软件（Review Manager，版本5.4，Cochrane协作，2020）进行。分析在0.05显著性水平上执行。
2.7 发表偏倚评估
为了评估发表偏倚对结果的可能影响，我们对每个结局的漏斗图进行了目视评估以检查不对称性（补充图S1-S6）。由于我们的所有结局包含的研究少于十项，因此避免使用正式的不对称性测试(Egger's test)。
3. 结果
3.1 研究选择
检索策略从PubMed中得到2216篇文章，从Scopus中得到2790篇文章，从Cochrane图书馆中得到126篇文章，最后从ClinicalTrials.gov中得到148篇文章。在纳入研究的参考文献列表手工检索过程中，未发现初始检索中未标记的额外研究。去除重复项后，总共剩下3663项研究。在标题和摘要筛选过程中，排除了3632项研究，最终有31篇论文进入最终全文筛选。最终，10项研究，共招募了13,908名患者，符合纳入标准。检索结果在PRISMA流程图中详细呈现（图1）。
3.2 研究特征
纳入的10项研究中，9项为回顾性队列研究，仅有一项队列研究（Iannopoulo等）为前瞻性研究[10,11,12,20,21,22,23,24,25,26]。所有队列均为单中心研究。所有研究中CAE定义为冠状动脉节段局灶性或弥漫性扩张，至少是相邻正常动脉的1.5倍。平均随访期在12至60个月之间。
研究共纳入13,908名成年患者，其中CAE组689名，无CAE组13,219名。四项队列研究在分析中纳入了对照组（无CAE）患者的预定义比例，要么与基线特征匹配，要么随机分配[10,20,22,26]。其余研究招募了连续出现AMI的患者。大多数研究仅包括STEMI患者，仅在三项研究中人群由STEMI和NSTEMI患者组成。四项队列研究中，研究组仅包括梗死相关CAE的患者[11,20,23,25]。在这些情况下，其他血管有CAE的患者被排除在对照组外。然而，两项研究未定义纳入的CAE病例与梗死相关动脉的关系[10,26]。纳入研究的特征总结在表1中。
纳入本系统性综述的患者主要是男性，CAE组中男性比例在80.4%至97.7%之间，无CAE组中在71.2%至97.5%之间。四项研究报告CAE组中男性患者比例显著较高[21,22,24,26]。CAE患者的平均年龄在52.8至65.9岁之间，而无扩张患者的年龄在56.5至68.0岁之间。两个队列研究报告了患者年龄在组间的显著差异，包括研究组中较年轻的个体[21,23]。
除Iannopolo等的研究外，所有研究中CAE患者的糖尿病发病率较低[10,12,20,22]。除Ipek等的研究报告CAE组高血压发生率显著较低外，两组间的高血压情况相似。高脂血症患者的情况也类似，在所有但两项研究中两组具有可比性[20,22]。在大多数研究（七项研究）中，CAE患者吸烟比例高于对照组[10,11,21,22,23,24,26]。纳入患者的全部基线特征在表2中列出。
右冠状动脉(RCA)是扩张最频繁的血管，频率在45.5%至79.3%之间。四项研究纳入了仅在梗死相关动脉中有CAE证据的患者[11,20,23,25]。在Iannopollo等的研究中，与无CAE的患者相比，RCA在CAE存在的情况下更频繁地成为罪犯血管(p = 0.035)[25]。Fujii等的研究中也存在类似的血管造影证据。在69.2%的STEMI患者中，罪犯病变存在于扩张的RCA中，而在无CAE的患者中，RCA受累比例为38.7%(p = 0.0029)[23]。血管造影特征在表3中列出。
3.3 研究偏倚风险
通过使用纽卡斯尔-渥太华队列研究质量评估量表评估了偏倚风险（补充表S1）。评估以结局特异性方式进行，纳入的研究总体显示出中等水平的方法学质量，然而，由于大多数研究为回顾性和单中心设计，存在显著的选择偏倚和残余混杂风险。选择部分未从任何研究中扣除分数，反映了队列的极大代表性、对暴露（CAE）的安全评估以及明确表明研究开始时不存在结局。由于仅有三项研究与基线特征匹配，其余研究未能在队列可比性方面获得星级评分[10,20,26]。最后，在结局部分，所有研究都获得了与结局评估和随访持续时间相对应的星级评分，因为结局通过参考医疗记录确认，且超过6个月的随访被认为对研究结局足够。大多数纳入的队列（10项中有7项）成功完成了所有受试者的随访期。总体而言，任何研究中不同结局的报告质量均无差异。
3.4 主要不良心血管事件
在纳入的10项研究中，七项研究将MACEs报告为复合主要或次要结局[10,12,20,21,24,25,26]。只有Djohan等的研究包含了本综述中定义的所有个体结局，即全因死亡、AMI复发、再次血管重建、中风和心力衰竭[21]。六项研究分别报告了全因死亡[11,12,20,22,23,25]、心脏死亡[10,21,23,24,25,26]和AMI复发[12,21,22,24,25,26]。虽然AMI是MACE组成部分，但Boles等和Bogana Shanmugam等未报告AMI复发的个体率[10,20]。四项研究报告了再次冠状动脉血管重建的需求[11,12,24,26]，而仅三项研究报告了两组间中风发生率[12,24,26]。最后，只有Djohan等的研究检查了CAE是否与新心力衰竭发作频率增加相关[12]。纳入研究的主要和次要结局总结在补充表S2中。
MACEs作为复合不良事件的定义在这些研究中差异很大。然而，汇总分析显示，与无CAE证据的患者相比，CAE患者MACEs发生率显著更高(OR: 2.12, 95% CI: 1.34至3.36, p = 0.001)。CAE的存在与绝对风险增加14.2%(95% CI: 4.9%至25.0%)相关，相当于伤害所需数量(NNH)为7(95% CI: 4至20)。这些结果显示出显著的异质性证据(χ2 = 17.07, I2 = 65%)(图2)。在仅纳入仅招募STEMI患者的研究的敏感性分析中，汇总结果与主要分析不同，异质性无改善(OR: 1.72, 95% CI: 0.75至3.94, p = 0.2, χ2 = 9.36, I2 = 68%)(图3)。
在Boles等的研究中，CAE患者在两年随访期内并未显示出MACEs(ACS、AMI或心脏死亡)发生率增加，与无CAE患者相比(p = 0.08)[10]。在一项STEMI患者的病例对照研究中，与无CAE患者相比，CAE患者的MACE发生率(全因死亡、AMI复发、不稳定心绞痛和CABG需求)显著更高(44% vs. 16.3%, p = 0.01)[20]。
在Doi等的研究中，CAE被发现是MACEs(心脏死亡或MI)的独立预测因子，与无CAE患者相比(aHR: 4.94, 95% CI: 2.3至10.4; p < 0.001)[21]。
在Iannopollo等的研究中，梗死相关动脉中的CAE与MACEs(全因死亡和AMI)发生率增加独立相关，与无CAE患者相比(aHR: 2.24, 95% CI: 1.0至5.4; p = 0.04)[25]。Wang等的类似研究也发现了可比结果，CAE与MACEs发生率升高独立相关(心脏死亡、AMI、再次血管重建和中风)，与无CAE相比，在单变量分析中(HR: 1.55, 95% CI: 1.2至2.0, p = 0.001)和多变量分析中(aHR: 1.597, 95% CI: 1.2至2.1, p < 0.001)[24]。
与先前研究一致，Liu等报告称，与无CAE患者相比，CAE患者的MACEs(中风、心脏死亡、大出血事件、恶性心律失常、心源性休克、再入院、血管重建治疗和AMI)显著增加(37.3% vs. 20.3%, p = 0.015)[26]。
最后，与其它研究相反，Djohan等表明，CAE患者的MACE发生率(全因死亡、AMI复发或血管重建、中风和心力衰竭)与无CAE的STEMI患者相比并无差异(HR: 0.62, 95%CI: 0.3至1.3, p = 0.21)[12]。
3.5 全因死亡率
研究组的死亡率在0至14.3%之间，对照组在4.8%至14.5%之间。在六项研究的汇总分析中，与无扩张冠状动脉的患者相比，CAE与显著更高的全因死亡率无关(OR: 0.82, 95% CI: 0.47至1.43, p = 0.48)。有中等程度的异质性证据(χ2 = 6.70, I2 = 25%)(图4)。在敏感性分析中，仅纳入仅将扩张症证据局限于梗死相关动脉的五项研究，结果相似(OR: 0.93, 95% CI: 0.62至1.40, χ2 = 3.89, I2 = 0%)(图5)。
3.6 心脏死亡
纳入的六项研究中有六项报告了因心脏相关原因导致的死亡率。汇总分析未显示CAE患者与无CAE的AMI患者之间存在显著不同的结果(OR: 1.47, 95% CI: 0.81至2.68, p = 0.21, χ2 = 7.61, I2 = 34%)(图6)。
3.7 再发心肌梗死
关于再发AMI的风险，六项研究报告的结果和总共11,316名患者(CAE组：498名，无CAE组：10,818名)被汇总。与无CAE患者相比，CAE患者AMI再发的风险高出2.76倍(OR: 2.76, 95% CI: 1.62至4.71, p < 0.001)(图7)。CAE的存在与AMI再发的绝对风险增加8.6%(95% CI 3.2%至16.4%)相关，相当于NNH为12(95% CI 6至31)。然而，结果显示显著异质性(χ2 = 14.84, I2 = 66%)。在敏感性分析中，纳入仅招募STEMI患者的研究所，结果一致，但仍有显著异质性(OR: 2.26, 95% CI: 1.14至4.47, χ2 = 4.06, I2 = 51%)(图8)。
3.8 再次血管重建
对报告CAE对再次冠状动脉血管重建必要性总体影响的四项队列的汇总分析显示，与对照组相比，CAE患者再次血管重建的几率并未更高(OR: 1.26, 95% CI: 0.93至1.72, p = 0.13, χ2 = 1.58, I2 = 0%)(图9)。
3.9 中风
三项研究报告了CAE患者与无CAE患者之间的中风事件作为结局。CAE对未来中风事件影响的估计不显著(OR: 2.17, 95% CI: 0.96至4.90, p = 0.06, χ2 = 1.48, I2 = 0%)(图10)。
3.10 报告偏倚
漏斗图的目视检查表明存在不对称性；然而，考虑到研究数量较少，对发表偏倚的正式评估不可靠，这些发现应谨慎解释(补充图S1-S6)。
4. 讨论
本系统性综述和荟萃分析表明，AMI患者在血管造影中显示CAE的患者比无CAE的患者经历MACEs的几率显著更高。重要的是，荟萃分析的主要终点主要是由CAE组与非CAE组相比AMI再发率显著更高所驱动。这可能部分由事件定义的差异或研究随访时间中全因和心脏死亡等较少发生结局的统计能力有限来解释。
接受PCI的CAE患者，特别是在AMI背景下，可能比无CAE的患者风险更高。梗死相关动脉中的扩张在PCI期间引入了几项技术挑战。由于扩张血管的异常大小和几何形状，支架放置可能困难，增加了支架错位的风险。这可能导致湍流区域，可能促进血栓形成，从而增加AMI再发的风险[27]。然而，所提出的机制仍然是假设性的，需要在前瞻性研究中确认。在弥漫性CAE的情况下，不完全血管重建也是一个问题[28]。未经治疗的重要扩张节段仍易受未来不良事件的影响[29]。
该人群中AMI再发的另一个潜在机制是非支架扩张节段中动脉粥样硬化和血栓形成的进展。虽然PCI解决了特定的动脉粥样硬化病变，但由于血流动力学改变，剩余的扩张区域仍容易发生动脉粥样硬化进展和血栓形成[29]。这增加了新血栓形成或动脉粥样硬化斑块破裂的风险。此外，即使PCI成功，CAE中持续存在的炎症也可能导致斑块持续不稳定或血栓形成，增加了AMI再发的可能性[30]。
关于MACEs作为复合结局，主要分析与仅STEMI敏感性分析之间观察到的差异表明，人群组成可能会影响估计效应大小。鉴于STEMI和NSTEMI之间的病理生理学差异，包括临床特征和治疗策略的差异，这并不意外[31,32]。然而，仅STEMI分析中效应的减弱可能反映了样本量的减少，而不是真正的无关联。
CAE患者在男性和吸烟者中比例较高，易导致不良事件风险增高。这可能导致高估冠状动脉扩张与MACEs之间的关联。此外，更大的操作者数量和经验一直与复杂手术中更好的手术结果相关，充当了未测量的混杂因素[33]。这在CAE中尤为重要，因为程序异质性和技术困难可能会进一步增强操作者依赖性变异性。
在Eid等进行的另一项荟萃分析中，未发现CAE与MACEs之间存在关联[15]。他们与本研究结果之间的这种差异可能归因于本分析中使用的更敏感的方法学，该分析纳入了更多研究。然而，关于AMI的证据并未扩展到与复发血管重建程序需求的可重复关联。尽管如此，在分析中纳入的最大队列研究中，CAE组观察到显著更高的血管重建率[23]。有趣的是，这项特定研究报告的血管重建率远高于其他研究，尽管作者无法解释这种差异的原因。
局限性
我们的系统性综述和荟萃分析的结果应在几个局限性的背景下解释。首先，纳入研究中MACEs的定义显著不同，包括不同组合的结局。在研究中缺失的结局中，最终报告的文章可能是显著选择性报告偏倚的产物。此外，所有研究都是观察性的，主要是回顾性设计，使本综述的结果容易受到选择偏倚的影响。大多数研究在人群方面有所不同，只有两项研究招募了STEMI和NSTEMI患者。此外，在大多数研究中，CAE患者未与对照组匹配可能重要的基线特征和合并症。最后，在我们的一些汇总合成结果中，研究的异质性显著，降低了我们结果的权重。
5. 结论
本研究确定现有证据支持CAE与AMI患者未来MACEs风险增加相关。与无冠状动脉扩张的患者相比，AMI合并血管造影证据显示CAE的患者面临更高的AMI再发风险。与全因死亡率、心脏死亡和再次血管重建相关的风险在有和无CAE的患者之间相似。未来大规模、组织良好的研究有望阐明CAE对AMI患者未来MACEs的风险。
【全文结束】