觉醒型卒中（WUS）
大卫·戈尔德蒙德医学博士
更新于2025年12月15日
什么是觉醒型卒中
- 觉醒型卒中（WUS） 指患者在睡眠后首次发现神经系统功能缺损的缺血性卒中
- 约占所有卒中的20%（Thomalla, 2015）
- 属于发病时间不明卒中（UOS）的重要亚群
- 此类患者通常在入睡时神经系统状态正常，距就诊时间通常>4.5小时；传统上这使患者无法接受静脉溶栓治疗（IVT）
- 除非有证据证实觉醒前<4.5小时内神经系统状态正常（例如：目击者证实患者为使用卫生间清醒）
- 若包含其他未被目击的卒中（如失语、意识障碍），约30%的卒中患者发病时间不明
- 越来越多的证据表明，许多觉醒型卒中发生在临近清醒时，患者可能仍存在可挽救脑组织；治疗选择已从时间依赖性标准转向组织依赖性标准
- 高级影像学 使部分发病时间不明卒中患者（CT灌注不匹配、DWI/FLAIR不匹配、早期缺血改变负荷等）可接受再通治疗（Roveri, 2013）
发病时间不明卒中（UOS）与觉醒型卒中（WUS）的区别
- 发病时间不明卒中（UOS） 指任何无法确定症状确切发作时间的卒中，包括患者被发现存在新发神经系统缺损但无目击者或信息（因患者失语、意识状态等），或觉醒时出现卒中症状的情况
- 觉醒型卒中（WUS） 是UOS的特定亚型，指患者入睡时无症状，觉醒时出现卒中症状
- UOS约占所有缺血性卒中的20-30%
发病时间不明卒中的临床试验
- WAKE-UP、EXTEND、THAWS和ECASS-4试验 的荟萃分析表明，基于高级影像学指导的溶栓治疗安全有效（Thomalla, 2020）
- 静脉注射阿替普酶在90天功能结局上优于安慰剂或标准治疗；优异结局绝对提升约8-10%
- 症状性颅内出血在静脉溶栓组发生率更高（5-6%），但功能恢复改善可抵消此风险
- 指南建议对符合条件的患者在机械取栓（MT）前给予静脉溶栓，因其可能提供额外获益（专家共识，ESO指南2021）
WAKE-UP和MR-WITNESS试验（溶栓治疗）
- 卒中后数分钟内DWI即呈阳性（高信号），FLAIR需数小时才呈阳性
- DWI+/FLAIR-病灶提示卒中发作时间在~4.5小时内（Aoki, 2010；Thomalla, 2009）
- 敏感性相对较低（62%）但特异性高
- 重要性：
- 部分患者无法确定卒中起始时间（包括觉醒型卒中）
- 若存在DWI/FLAIR不匹配，则提示卒中仍在静脉溶栓治疗时间窗内
- 临床实践中正在开发自动化评估工具以提高一致性和准确性（Wouters, 2018）
- WAKE-UP试验
- 觉醒型卒中，最后正常状态>4.5小时
- DWI/FLAIR不匹配：DWI阳性范围<大脑中动脉供血区1/3 + FLAIR阴性
- 样本量n=503（254例阿替普酶 vs. 249例安慰剂），中位NIHSS评分6分
- 主要结局（3个月mRS≤1）：53.3% vs. 41.8%（安慰剂）；3个月中位mRS评分1 vs. 2
- 死亡率：4.1%（阿替普酶）vs. 1.2%（安慰剂）
- 症状性颅内出血：2% vs. 0.4%（安慰剂）
- MR WITNESS试验
- 基于定量FLAIR标准的MRI指导阿替普酶治疗未被目击卒中的II期安全性/可行性研究
- 入组80例未被目击卒中患者；距最后正常状态中位时间~11.2小时
- DWI/FLAIR不匹配（DWI阳性范围<大脑中动脉供血区1/3，FLAIR阴性或仅显示微小病灶）——MR WITNESS允许微小FLAIR改变
- 症状性颅内出血率1.25%（按ECASS III定义）
- 试验证实可行性和安全性，但未设计用于评估疗效
EXTEND试验（溶栓治疗）
- 时间窗：
- 卒中发作后4.5-9小时 或
- 觉醒型卒中（若在睡眠中点后9小时内）
- ≥18岁，发病前mRS<2，NIHSS 4-26
- 中位NIHSS评分：阿替普酶组12分 vs. 安慰剂组10分
- RAPID CTP或MR DWI/PWI不匹配 → 入组标准
- 不匹配比>1.2
- 灌注病灶>20 mL（Tmax>6秒定义）
- 核心<70 mL（核心定义为CTP上rCBF<30% 或 ADC<620mm²/s）
- 样本量：113例（阿替普酶）vs. 112例（安慰剂）
- 主要结局（3个月mRS 0-1）：35.4% vs. 29.5%，校正相对风险~1.44，需治数~17（疗效与3-4.5小时静脉溶栓相似）
- 症状性颅内出血：6.2%（阿替普酶）vs. 0.9%（安慰剂）
- 死亡率：11.9%（阿替普酶）vs. 8.9%（安慰剂）
发病时间不明卒中的血管内取栓治疗
- 针对大血管闭塞（LVO）的觉醒型/日间未被目击卒中患者的观察性队列研究（Bücke, 2018）
- 患者基于影像学标准（MRI或CT灌注的弥散-灌注不匹配）筛选，以识别未知发病时间下可挽救的脑组织
- 接受取栓治疗的患者功能结局显著改善（90天mRS 0-2分）（Bücke, 2018）
- DAWN和DEFUSE-3试验显示取栓组与标准治疗相比无显著增加的症状性颅内出血或死亡率
再通治疗标准
影像学评估
- 符合以下影像学标准的WUS患者可接受静脉溶栓（基于指南）：
- DWI/FLAIR不匹配 — DWI病灶<大脑中动脉供血区1/3 + FLAIR阴性（WAKE-UP试验标准）（AHA/ASA 2019 IIa/B-R；ESO指南2021）
- CT灌注显示存在半暗带（EXTEND试验标准）（ESO指南2021）
- 该试验采用9小时时间窗，适用于多数WUS患者（尤其使用睡眠中点时）
- 灌注核心/半暗带不匹配定义标准（ESO指南2022）：
- 梗死核心体积<70 mL；核心 = rCBF<30%（CT灌注）或ADC<620 µm²/s
- 灌注病灶>20 mL（Tmax>6秒）
- 不匹配体积>10 mL
- 不匹配比>1.2
- 部分学者主张仅基于NCCT选择WUS患者进行溶栓
- WUS患者若NCCT正常，溶栓治疗似乎是安全的（Kim, 2011；Armon, 2019）
- 非随机化TRUST-CT试验显示ASPECTS≥7患者获益（比值比1.94）
- 未被广泛采纳；需随机对照试验验证
- 当前ESO指南不推荐在4.5-9小时时间窗或无半暗带影像学证据的WUS患者中使用静脉溶栓
估算睡眠中点
- 睡眠中点是卒中可能发作时间的实用估算方法
- 主要用于临床试验和观察性研究，尤其在缺乏高级影像学时
- 指南未正式推荐用于治疗选择
- 计算方法：确定以下时间间隔
- 最后正常状态时间（就寝时间、最后一次正常互动、无缺损的夜间如厕）与
- 首次发现症状时间
- 中点 = 将该时间间隔除以2后加至最后正常状态时间
- 示例
- 最后正常时间22:00，症状发现时间6:00，估算中点为2:00；若患者7:00到院，估算时间窗5小时 ⇒ 需高级影像学评估静脉溶栓可行性
- 最后正常时间23:00，症状发现时间5:00，估算中点为2:00；若患者6:00到院，估算时间窗4小时 ⇒ NCCT足以指导静脉溶栓；仅适用于影像学延迟极小且睡眠时间确定的特殊情况
觉醒型卒中的处理方案
静脉溶栓
- 符合以下情况可进行溶栓（ESO指南2021）：
- DWI/FLAIR不匹配 且最后正常状态**>4.5小时**
- CT/MRI灌注不匹配 ≤ 睡眠中点后9小时
- 仅NCCT选择仍属研究性质：
- NCCT 无高级早期缺血改变 + 从睡眠中点至静脉溶栓启动间隔≤4.5小时 或 ≤觉醒后4.5小时（病例系列，尚无随机对照试验）
- 持续研究可能进一步优化影像学标准或拓展治疗时间窗
机械再通
- 对中等至大血管闭塞（MeVo和LVO）患者，取栓治疗有效，适用条件：
- 通过高级半暗带影像学筛选的患者，24小时内（DAWN、DEFUSE3试验）
- DAWN：<24小时（年龄和核心相关的NIHSS阈值）
- DEFUSE-3：6-16小时（核心<70 mL；不匹配≥1.8）
- 仅基于NCCT且7小时18分钟内（使用睡眠中点估算）（未获指南支持）
- 基于五大随机试验（MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME、REVASCAT）个体患者数据的汇总分析（HERMES合作组，Saver, 2016）
不符合再通治疗条件的患者
- 标准二级预防：根据卒中病因选择抗血小板或抗凝治疗 + 管理血管危险因素
常见问题解答
什么是觉醒型卒中（WUS）？
- 觉醒型卒中指首次在睡醒后发现的卒中
- 发病时间不明，使基于时间的再通治疗（尤其是静脉溶栓）的适用性复杂化
什么是发病时间不明卒中（UOS）？
- 指症状发作时间未被目击且无法确定的任何卒中
- 包含觉醒型卒中及被发现意识丧失或无法沟通的卒中患者
为何卒中发作时间重要？
- 决定基于时间的再通治疗适用性
- 与梗死核心演变及溶栓后症状性颅内出血风险相关
觉醒型卒中发生率如何？
- 相对常见，约占所有缺血性卒中的8-28%（因定义和队列而异）
- 高发生率凸显其管理的重要性
WUS/UOS患者使用哪些影像技术？
- 基线影像：NCCT±CTA（排除出血；评估ASPECTS；识别LVO或MeVO）
- 高级影像识别可挽救脑组织
- DWI/FLAIR不匹配
- CT/MR灌注量化核心-半暗带不匹配
WUS或UOS患者能否接受溶栓治疗？
- 是，若高级影像提示显著半暗带，部分患者可接受溶栓
机械取栓能否用于UOS或WUS？
- 是，当存在LVO（及部分MeVO）且高级影像支持获益（核心小、组织可存活）时（DAWN/DEFUSE-3方案）
觉醒型卒中治疗与其他卒中有何不同？
- 核心差异在于强调基于影像学标准确定治疗适用性
- 适用性确定后，管理遵循标准急性卒中诊疗路径和二级预防措施
【全文结束】
