从7月开始，部分联邦医疗保险受益人将能够通过每月支付一笔固定费用来获取GLP-1类药物。这一临时计划将持续一年半，至2027年底。
但距离该计划启动不到两周，关于其具体运作方式仍存在诸多疑问。
联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)将这一被称为"时限性示范项目"的联邦医疗保险GLP-1过渡计划，正式安排在2026年7月1日至2027年12月31日期间实施。
该计划于去年12月宣布，将允许符合条件的联邦医疗保险D部分参保人以每月50美元的共同支付额获取GLP-1类药物。尽管GLP-1类药物已被批准用于治疗糖尿病、肥胖症和某些心脏疾病，但过渡计划几乎仅向寻求体重管理解决方案的受益人开放。
该计划针对的是那些无法通过D部分计划获得GLP-1类药物医疗覆盖的联邦医疗保险受益人。现行联邦法律禁止联邦医疗保险覆盖减肥药物。
像肥胖护理倡导网络(OCAN)这样的组织对这一计划表示赞赏，OCAN协调员克里斯蒂·加拉格尔称其为"对抗肥胖流行病历史上的里程碑"。
然而，一些监管观察人士对该项目将如何管理表示担忧。关于该项目成本的问题仍然存在。Stat News的鲍勃·赫尔曼本月早些时候报道称，向CMS询问关于18个月计划成本的问题尚未得到答复。
《国会山报》也向卫生与公众服务部询问了该计划的成本信息。
以下是需要了解的内容。
工作原理
根据CMS的说法，该计划不需要联邦医疗保险参保人填写任何额外的文件或采取除从医生处获取处方外的进一步步骤。
为了让受益人加入该计划，医疗提供者必须提交预先授权请求和一份符合条件的GLP-1类药物处方。
该计划将覆盖的药物包括Wegovy、Zepbound和Foundayo。如果患者在该过渡计划实施期间开始使用其中一种药物并转换到另一种，他们需要新的预先授权表格。
当提供者将处方发送给药房时，药剂师会将该处方转至CMS所称的过渡计划中央处理器(Bridge PCN)。
CMS细胞和基因治疗获取模型的联合负责人奥蕾莉亚·肖德里在由包括OCAN在内的肥胖症组织主办的网络研讨会上表示，该机构不会处理预期的预先授权，这些授权是在开处方时进行的。如果患者为过渡计划开具的处方是其第一份GLP-1类药物处方，索赔将在预先授权表格发送给开具处方的提供者之前被拒绝。
预先授权表格将要求医生证明其患者没有2型糖尿病、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停或MASH脂肪肝疾病。
索赔在7月1日之前不会被处理。
"联邦医疗保险GLP-1过渡计划旨在测试以CMS协商的统一净价提供GLP-1产品是否有助于改善受益人健康结果并降低联邦医疗保险长期支出，"CMS健康保险专家兼创新中心研究员凯利·斯特拉坎在网络研讨会上表示。
每月50美元的共同支付额不会计入患者的免赔额或最高自付费用。
当被问及2027年底该过渡计划的后续计划时，肖德里表示："我们理解患者非常关心2027年12月31日之后会发生什么。我们期待尽快分享有关医疗补助的更多信息。"
谁有资格
要符合资格，受益人必须加入独立的处方药计划或联邦医疗保险优势协调护理计划。CMS列出的特殊需求计划、雇主/工会团体豁免计划和低收入新资格过渡计划的参保者也有资格参与。
为军方退休人员及其家属提供联邦医疗保险补充覆盖的"军人终身医疗保险"(Tricare For Life)受益人也可以使用该过渡计划，但他们还必须加入符合条件的D部分计划类型。同时参加联邦医疗保险和医疗补助的双重参保者也有资格。
肥胖医学协会受托人、肥胖医学医师凯瑟琳·瓦尼在OCAN的网络研讨会上被要求描述最适合从GLP-1过渡计划中受益的理想患者。
"那些肥胖和肥胖相关疾病风险最高的人，"瓦尼说。"我们知道肥胖并非良性疾病……它与200多种慢性疾病和13种不同类型的癌症相关。"
资格将根据患者的身体质量指数(BMI)而有所不同，且有最低BMI要求。
受益人必须年满18岁，BMI为27或更高，并且必须被诊断出患有以下至少一种疾病：前期糖尿病、既往心肌梗死、既往中风或症状性外周动脉疾病。
BMI等于或大于30的人还必须被诊断出患有射血分数保留的心力衰竭、难以控制的高血压或3a期及以上慢性肾病。
BMI为35或更高的人无需额外诊断即可参与该过渡计划。
监管问题
严格来说，该过渡计划是在联邦医疗保险正常范围之外运行的，因为联邦医疗保险被禁止覆盖仅用于减肥的药物。通过向肥胖医学处方者开放联邦医疗保险，一些人担心该计划可能会引入潜在的欺诈或滥用途径。
律师事务所Alston & Bird的医疗保健监管顾问克里斯托弗·弗里西纳指出，许多人通过远程医疗就诊，这些就诊被认为足以获得符合过渡计划资格的处方。
"我认为这个GLP-1过渡计划可能会激励新的远程医疗提供商，或者迄今为止尚未接受联邦医疗保险报销的现有远程医疗提供商进入这一领域，"弗里西纳告诉《国会山报》。"这是一个风险较高的领域，因为联邦医疗保险对商业实践的要求比许多企业更为严格。"
弗里西纳承认CMS似乎已尽职尽责地设置了该示范项目，但警告欺诈行为总是有可能的。
"它要求提供者填写这份非常详细的预先授权表格，然后才能获得批准。所以，你需要提供者和药房这两个不同实体之间的协调与平衡，才能真正实现欺诈，"他说。"这不会像我们经常看到的一些欺诈计划那样简单直接，但我不认为这超出了可能性范围。"
关于该示范项目将花费多少，CMS尚未给出明确说明。
"CMS尚未公开发布联邦医疗保险GLP-1过渡示范模型的成本估算或参保人数预测，"该机构发言人告诉《国会山报》。
"在联邦医疗保险GLP-1过渡计划下，符合条件的联邦医疗保险D部分受益人每月供应符合条件的GLP-1药物只需支付50美元的共同支付额，"他们补充道。"由于该示范项目在联邦医疗保险D部分福利的覆盖和支付流程之外运行，因此不遵循D部分标准的成本分摊、免赔额或自付费用累积结构。"
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