一名老人在失智症病房内与另一名患者发生冲突后死亡，验尸官称这是一起“悲剧性结果，由一次突发的、原因不明的愤怒引发，且无任何已知原因或预警”。
警方决定不以过失杀人罪起诉该患者。死者的家人不希望该患者被起诉，并表示“最好的结果是确保此类事件不再发生在其他家庭身上”。
验尸官Ruth Thomas关于Robin Walter Beets于2023年11月死亡的报告已向新西兰国家广播电台（RNZ）公开。
报告显示，这位84岁的老人当时住在下哈特市的斯托克斯伍德护理院失智症病房。
护士和护理员表示，Beets是一位“绅士”和“可爱的人”。
2023年8月，Beets被评估为需要三级失智症安全住宅护理，并入住由BUPA护理服务公司运营的失智症病房。
病房协调员表示，Beets在日常起居、方向感和引导方面需要全面协助。
“她说他喜欢让自己忙起来，他以前是一名工程师，会试图修理失智症病房的立体声音响，即使它运转正常。他有时会搬动家具，这会让其他居民感到烦躁，并因移动的噪音而触发情绪，”验尸官说。
Thomas验尸官的报告还提及了当时居住在该设施中的另一名患者。工作人员记录该患者“有时会被大声噪音触发”。
“工作人员制定了一份护理计划，通过降级技术和必要时用药来管理（该患者的）行为。工作人员认为这很有效，因为他很容易被安抚和引导。”
该患者的一份医疗记录指出，他在某些下午出现的“不安和攻击性行为”是由于日落综合征（sundowning）。
“日落综合征是认知功能的恶化，发生在傍晚或晚上。（该患者的）用药方案进行了调整，这有助于减轻他的躁动。工作人员了解这种行为，并会引导和分散（该患者的）注意力。”
2023年11月9日晚上，Beets与其他两名居民坐在书架旁的一张桌子旁。另一名患者与其他居民坐在另一张桌子旁。
一名护士说，她正沿着走廊走时听到紧急警报响起，于是跑回失智症休息室。
她看到Beets仰面躺在书架附近，而另一名患者“跪在比茨先生身边”。
该患者对着Beets大喊大叫，并用手“像你用来责备别人的手势”指着他。
一名护理员说，她正和一位同事一起查看一些药物，听到一些居民在说话，以及她身后椅子移动的声音和该患者的喊叫声。
“在她的余光中，她看到（该患者）靠近Beets先生的桌子。两人都站着，面对面，（该患者）抓着Beets先生的衣领。Beets先生向后退了几步，远离（该患者），然后摔倒在地板上。”
她描述说，看到该患者跪在Beets旁边，手臂举起，拳头紧握。
“Beets先生痛苦地尖叫，（该患者）也在大喊。”
护理员跑过去，让该患者停下，并帮助他站起来。另一名工作人员将该患者带离了该区域。
护理员随后注意到Beets之前坐的餐椅倒在地板上，她以为他可能被椅子绊倒了。
另一位同样在查看药物的护理员报告说，看到两人在书架旁面对面站着。
该患者抓着Beets的衬衫领子。她描述该患者右臂举起，拳头紧握。
“然后她看到Beets先生向后退了两三步，被身后的一把餐椅绊倒，摔倒在地。”她还看到该患者也摔倒在地。
Beets最终被转移到赫特医院，次日接受了髋关节手术。手术没有并发症，但随后几天他的健康状况恶化，并发展为吸入性肺炎。Beets于11月20日去世。
BUPA进行的一项跌倒调查建议新注册护士接受进一步教育，以增加他们在失智症病房预防跌倒管理的知识。审查的共享学习部分指出，病房召开了员工会议，讨论早期发现和干预居民之间的冲突，并确保对事件和管理进行清晰记录。
警方作为调查的一部分，咨询了一名精神科顾问专家。精神科医生表示，该患者将“完全无法理解指控、性质、目的或法庭程序的后果，无法指示辩护律师，无法进行答辩，也无法参与听证会”。
他认为该患者不适合接受审判。警方决定不以过失杀人罪起诉该男子。作为调查的一部分，警方与Beets的家人进行了交谈，他们表示不希望任何人被起诉，并补充说“最好的结果是确保此类事件不再发生在其他家庭身上，无论是在斯托克斯伍德还是在任何护理机构。”
验尸官Thomas表示，Beets的家人曾质疑他跌倒的具体情况，以了解是否可以采取任何措施来防止这一事件。
一名验尸法庭临床顾问审查了证据后表示，该事件“非常不幸，但不可预测，也无法预防”。
“尽管可以假定这类事件在某种程度上可能在患者心中存在某种触发因素，但即使事后回顾，也常常无法确定具体原因。根据提供的信息，我认为工作人员为（该患者）提供了非常好的护理，并尽一切努力防止这次袭击。”
验尸官Thomas表示，她对调查中的证据的评估显示，这是一起“悲剧性结果，由一次突发的、原因不明的愤怒引发，且无任何已知原因或预警”。
“工作人员一直在积极管理（该患者）在病房内的行为，但可悲的是，这次没有任何（该患者）行为变化的预警，并且两名工作人员都暂时背对事件发生的地点，导致工作人员没有足够的时间进行先发制人的干预，并在（该患者）抓住Beets先生的衣领之前引导（该患者）。这次事件让工作人员措手不及，无法预测，我认为工作人员无法做得更多来阻止这场冲突及其随之而来的悲剧后果。”
Beets的家人在给RNZ的一份声明中表示，他是一位“深受爱戴的”丈夫、父亲、爷爷和外公，“非常务实，动手能力强，是佩托尼许多人的朋友”。
“他是一个非常关心他人的人，笑声爽朗，总是乐于帮助别人。”
Beets于2021年初被正式诊断出患有失智症，随着病情恶化，家人于2023年8月决定让他接受全职护理。
“失智症对个人和家庭来说都是一种可怕的疾病。正如报告中所表达的那样，我们从未希望同样患有这种疾病的另一方因这一事件被起诉或惩罚。”
“对我们家人来说，重要的是看看是否有经验教训可以吸取，以防止其他家庭遭受同样的损失。我们感谢警方和验尸官所做的详尽工作，特别是我们提出的具体问题在报告中得到了解答。我们还注意到，护理机构进行了内部审查，并因此提供了额外的培训和支持。”
BUPA的一位发言人表示，认可验尸官的调查结果以及该事件“不可预测且令人意外”的结论。
“我们仍对Beets先生的家人表示关切，并认识到这一事件给他们带来的痛苦。这样的时刻对每个人来说都非常悲伤，我们继续向家属表示诚挚的慰问。”
养老护理协会首席执行官Tracey Martin在给RNZ的一份声明中表示，此案凸显了一个“更广泛且日益严峻的现实”。
“住宅养老护理正在支持具有日益复杂的行为和临床需求的居民，尤其是在失智症护理环境中。”
“失智症病房正在照顾那些有明显行为和心理症状的人，通常是在最初并非为当今护理需求强度而设计的环境中。随着居民病情的加重，对劳动力支持、培训、临床后备支持和适当资金设置的需求也在增加。”
她说，虽然验尸官没有提出建议，但此案强化了“持续投资于失智症护理能力、员工培训和认可现代养老护理复杂性的系统设置”的重要性。
探长John van den Heuvel表示，随着新西兰中位年龄持续上升，失智症患者人数预计也将增加。
“虽然失智症病房内的致命事件仍然很少见，但居民之间的袭击确实会不时发生，需要警方调查。这对所有相关人员来说都是一个难以处理且令人悲伤的局面。”
他说，失智症患者通常会出现严重的认知障碍，这意味着他们可能无法完全理解自己的行为或形成被追究刑事责任的意图。
“因此，起诉的证据标准往往不达标，提起刑事指控也不太可能符合公共利益。警方会仔细评估这些事项，并与医疗专家、护理提供者和法律顾问密切协商。在涉及死亡的情况下，也会咨询验尸官。”
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