波士顿——当选择Medicare保险覆盖时，数百万美国老年人面临一个关键决定：坚持传统的Medicare还是转换到私人保险公司提供的Medicare Advantage计划。Medicare Advantage计划大力宣传其额外福利，特别是传统Medicare不包括的牙科、视力和听力护理。然而，两项新研究表明，这些宣传的福利往往远低于许多老年人的期望。
要理解这一点的重要性，需知Medicare Advantage计划现在覆盖了超过一半的Medicare受益人（约2700万美国人）。这些私人保险计划获得的政府资金比传统Medicare多出大约22%，每人每年多出的资金总计约为830亿美元。额外资金的前提是私人保险公司会用它来提供更好的福利和护理。但他们真的兑现了这一承诺吗？
增加的成本并不合理
第一项研究发表在《JAMA Network Open》，分析了2017年至2021年间超过76,000名Medicare受益人的数据。最令人震惊的发现是，许多Medicare Advantage成员甚至不知道自己有哪些福利。只有大约一半的参保者意识到他们的计划涵盖了牙科或视力护理。
惊人的新研究表明，数百万Medicare Advantage持有者对其计划一无所知。“补充福利是吸引人们加入Medicare Advantage的主要原因之一，但我们的研究发现，参加Medicare Advantage的人并没有比传统Medicare的人更容易获得额外服务，而且很多费用仍然出自他们自己的口袋。”布里格姆妇女医院普通内科和内科医学部助理教授丽莎·西蒙博士（Dr. Lisa Simon）说，“老年人和残疾人应从Medicare中获得更好的待遇。”
当研究人员查看实际的服务使用情况时，发现Medicare Advantage成员并没有比传统Medicare成员获得更多牙科、视力或听力护理——即使传统Medicare通常根本不涵盖这些服务。换句话说，如果你有两个邻居，一个有牙科保险，另一个没有，你会预期有保险的那个邻居去看牙医更频繁。但在Medicare Advantage计划中，这种情况并未发生。
“Medicare Advantage计划每位受益人获得的资金比传统Medicare计划多，但我们的研究结果进一步证明，这种增加的成本并不合理。”该研究的第一作者、布里格姆妇女医院内科住院医师克里斯托弗·蔡博士（Dr. Christopher L. Cai）表示。
Medicare的牙科劣势？
第二项研究发表在《JAMA》，解释了其中的原因。虽然近87%的Medicare Advantage计划宣传牙科福利，但只有8.4%提供专家认为的全面覆盖，即类似于雇主赞助计划的牙科保险。全面覆盖的特点包括：
- 定期清洁和检查无需共付额
- 预防护理无需事先授权
- 覆盖基本程序如填充物及更复杂的根管治疗
- 每年至少1,500美元的覆盖额度
- 大型工作时合理的共付比例
虽然几乎所有Medicare Advantage计划都涵盖基本预防护理如清洁，但只有约三分之一的计划提供这些服务而无需共付额。许多计划要求成员在接收某些服务前获得事先授权——即保险公司的许可。
研究人员表示，只有三分之一的Medicare Advantage计划提供免费常规牙科检查。（图片来源：Mishelmail9 | Dreamstime.com）
地理分布不平衡
全面覆盖的地理分布也增加了障碍。虽然几乎所有的老年人（99.7%）生活在可以通过Medicare Advantage获得某种牙科覆盖的县，但只有三分之二的人生活在可以找到提供全面覆盖计划的地区。这意味着约三分之一的老年人——约2100万美国人——生活在没有任何Medicare Advantage计划提供全面牙科福利的县。
“我们的研究表明，许多Medicare Advantage受益人可能无法获得所需的牙科护理，即使他们参加了名义上提供牙科覆盖的计划。”西蒙博士解释道。
Medicare Advantage和传统Medicare之间的成本差异令人惊讶地小。Medicare Advantage成员在眼镜和牙科就诊方面节省了约9%——眼镜花费约为206美元对比226美元，牙科就诊花费约为227美元对比250美元。这相当于每次访问或一副眼镜节省约20美元；虽然不是微不足道，但考虑到这些计划收到的额外政府资金，许多人可能会感到失望。
尤其令人担忧的是，谁倾向于注册Medicare Advantage计划：更多的女性、75岁以上的人、少数族裔以及收入和教育水平较低的人。这些群体往往最需要牙科、视力和听力护理，但却可能最难负担即使有覆盖仍需支付的自付费用。
查看总支出揭示了另一项显著的不平衡。Medicare Advantage计划每年在补充福利（牙科、视力和听力结合）上花费约39亿美元。与此同时，其成员为这些相同服务自掏腰包支付了92亿美元。换句话说，即使有保险，成员支付的金额是其计划为其护理支付金额的两倍以上。
“老年人应该得到更好的待遇”：研究作者建议加强监督和法规，以确保Medicare Advantage持有人获得所需的健康保险计划。（图片来源：WavebreakMediaMicro – stock.adobe.com）
Medicare Advantage值得吗？
这些发现引发了严重的问题，即Medicare Advantage计划是否有效地利用了额外的政府资金。与其支付更多给私人保险公司以提供这些福利，是否应该直接将牙科、视力和听力覆盖添加到传统Medicare中？是否可以制定更严格的要求，以确保“全面覆盖”的定义更有意义？
“我们研究的许多属性——例如患者需要支付多少共付额，或是否覆盖填充物或牙冠等程序——对于消费者来说在开放注册季节审查时可能非常复杂且令人生畏。”西蒙博士说，“法规可以防止低质量的牙科计划首先推出，并确保消费者在选择Medicare Advantage计划时真正了解自己得到了什么。”
研究表明，仅仅有纸面上的覆盖并不保证能获得护理。随着越来越多的美国人注册Medicare Advantage计划——往往被承诺的全面福利所吸引——理解这些营销与现实之间的差距变得越来越重要。真正的问题不仅仅是Medicare Advantage计划是否提供额外福利，而是这些福利是否真正帮助老年人获得所需护理。
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