“你将会感到愤怒”：母亲在女儿死于尼亚加拉医院的调查前发声
周四晚，安大略省伊利堡的“河畔录音室”外下着倾盆大雨，但这并未影响室内气氛——朋友们、家人和社区成员聚集在一起，向希瑟·温特斯坦致敬。
四年前，她在圣凯瑟琳斯医院的死亡引发了对原住民以及有心理健康和药物滥用问题者在医疗系统中如何被对待的质疑。就在验尸官调查即将于周一启动，针对温特斯坦2021年底在如今被称为马罗塔家庭医院的死亡事件之前，周四的活动是对这位24岁女性留下的遗产的庆祝。
“我的侄女是一个有血有肉的人，一个被家人深爱着的人，”她的姑姑吉尔·伦告诉CBC新闻。“我们想支持希瑟的父母，并提醒人们她是一个美丽、出色的人，她本应得到更好的对待。”
温特斯坦的死因是她在那年12月连续两天试图在医院获取医疗帮助。2021年12月9日，她因摔倒后严重背痛被救护车送往医院，但只得到一片泰诺，并被送上一张公交票送回家。首席验尸官办公室在2月的一份报告中称，医生认为她来医院的原因是“社会问题”。第二天早上，家人注意到她的皮肤呈灰色，于是呼叫急救服务，她再次被送往医院。
复苏尝试失败
在急诊候诊室待了几个小时后，温特斯坦倒地晕厥。验尸官办公室称，她被紧急送往重症监护室，但复苏尝试失败。尸检显示，温特斯坦死于败血症——一种因感染引起的极端反应，由化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌引起。
温特斯坦的母亲弗朗辛·清水-奥加对女儿在最后时刻所承受的痛苦耿耿于怀。“一名目击者说她看起来非常恐惧，”她在周四的活动上告诉CBC。“这不是一个母亲应该听到的话。”
清水-奥加说，温特斯坦曾向她透露自己染上海洛因和芬太尼毒瘾，但她的女儿也体验过生活的快乐。“希瑟是一个温柔的人，热爱动物，”她回忆道，提到女儿的虎皮鹦鹉、猫、狗、兔子、豚鼠、仓鼠和蜥蜴。“我叫她我小小的动物园管理员。”
周四晚上，在音乐工作室里，一件粉色连衣裙孤零零地挂在架子上。温特斯坦的母亲说，那是女儿在更快乐时光里穿的舞会礼服。
调查于周一启动
对温特斯坦死亡的调查于周一启动，预计持续约两周，约22名证人出庭。清水-奥加表示，人们可以期待在调查中听到关于她女儿医疗经历的令人震惊的证词。“我想提前警告你们，当你们听到证词和证据时，你们会像我一样感到愤怒，”她对聚集的人们说。
清水-奥加希望调查得出的建议能有助于确保她女儿所受的待遇永远不会再发生。“我的全部目标是阻止这种事发生在任何其他父母身上，无论他们的孩子有成瘾问题、是原住民孩子，还是家庭中有边缘化的人。”她说，“我很高兴调查将进行。我不希望希瑟的死毫无意义，它不会毫无意义。这将是新事物和强大事物的开始。”
调查于2024年宣布。这是一次公开听证会，“旨在向公众告知死亡情况”，但不会分配责任或做出有罪或无罪判定。“陪审团将就死亡事实做出结论，并可能提出建议以防止更多死亡。”省府表示。
经营圣凯瑟琳斯医院的尼亚加拉健康是此次调查的“有资格参与方”之一，调查由大卫·伊登医生主持。这些方是“对调查有实质性和直接利益”的个人或机构，包括可能因潜在建议而直接、独特受影响的人，首席验尸官办公室表示。
尼亚加拉健康副总裁琳达·博伊奇此前在给CBC新闻的一份声明中称温特斯坦的死是“一场悲剧”。“我们承认医疗保健中（包括像我们这样的医院）存在种族主义和偏见的更广泛担忧，”博伊奇在电子邮件中说。“我们致力于面对这一问题，并做出有意义的持续改进。”
“悲剧性提醒”：医疗中的种族主义
应尼亚加拉健康要求，一个第三方小组审查了温特斯坦死亡前医院的情况，发现尽管温特斯坦在第一次就诊时生命体征异常，但她未经评估就被出院了。该小组指出，存在无意识偏见可能影响了温特斯坦的护理，因为她被贴上同时有药物成瘾和无家可归的标签。该小组于2023年8月发布报告，提出了一系列建议。
博伊奇表示，尼亚加拉健康接受了小组的所有建议，例如要求员工强制参加文化安全培训，成立原住民健康服务与和解团队以支持原住民患者，并开始招募和留住原住民员工、医生和志愿者。
安大略原住民友谊中心联合会2月发表声明称，此次调查是审视系统性问题的宝贵机会，例如反原住民种族主义以及心理健康与成瘾歧视。“友谊中心亲眼目睹了缺乏文化安全以及制度和系统性种族主义对原住民持续造成的影响，”联合会执行主任肖恩·朗博特说。“如果想要实现有意义的改变，就必须了解这些现实。”
安大略酋长组织表示，调查必须就医疗系统中的偏见提出尖锐问题，以防止未来发生类似悲剧。“希瑟的死是一个悲剧性提醒，提醒我们原住民在医疗中继续面临系统性种族主义，”安大略地区酋长阿布拉姆·贝内迪克特说。“此次调查是关键时刻，可以审视系统性种族主义、污名和偏见如何在安大略医疗系统的医院和急诊科中继续塑造原住民患者的经历。”
调查于上午9:30开始，可在网上观看。
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