1. 引言与临床意义
脑淀粉样血管病(CAA)是一种神经血管疾病，其特征是淀粉样β(Aβ)肽在中小脑血管壁沉积，导致血管脆弱性增加，并提高了脑叶出血(ICH)、认知功能下降和复发性卒中的风险[1,2,3]。CAA的病理生理学是多因素的，涉及淀粉样沉积、血管功能障碍、血脑屏障破坏和神经退行性过程之间的复杂相互作用[2,4]。
CAA常见于老年人群，是该人群中自发性脑叶ICH的主要原因[5]。近年来，由于CAA与阿尔茨海默病(AD)在病理和临床上的密切重叠而受到越来越多的关注，这两种疾病都涉及淀粉样β介导的机制并经常共存[6]。然而，与通常影响深部脑结构的高血压性出血不同，CAA相关出血主要累及皮质和皮下区域，这一区别具有重要的诊断和预后意义[3,7]。
神经影像学的进步提高了对CAA的认识，其中MRI在识别特征性表现(如脑叶出血、皮质表层含铁血黄素沉积和脑微出血)方面发挥着核心作用[7,8]。在本例患者中，梯度回波MRI序列显示左额顶叶凸面后部存在点状磁敏感伪影，符合脑微出血/含铁血黄素沉积，支持淀粉样相关小血管病变。尽管有这些诊断进展，CAA在急性护理环境中仍常被忽视，其表现可能模仿缺血性卒中或其他脑血管疾病。目前尚无疾病修饰疗法，治疗主要集中在二级预防、血压控制和尽可能避免抗凝治疗[9,10]。
本报告旨在描述一位老年患者表现为急性神经系统症状的可能CAA病例，并强调早期识别和适当的诊断评估对指导管理、预防复发性出血事件的重要性。根据波士顿标准2.0版[8]，该患者的临床影像学发现符合可能脑淀粉样血管病：年龄大于50岁、累及左枕叶的自发性脑叶脑出血，以及梯度回波成像中不存在替代性结构性血管病变的其他点状磁敏感焦点，提示脑微出血。虽然CAA是老年人群脑叶脑出血公认的病因，但在急性环境中早期识别仍然至关重要，因为误分类为高血压性或缺血性脑血管疾病可能导致不恰当的管理决策。尽管该表现并不罕见，但此病例强调了整合神经影像学发现、出血分布和认知史以建立临床影像学诊断标准并指导老年卒中样症状患者管理决策的重要性。
2. 病例报告
患者信息和病史
一名80岁男性因急性发作的言语混乱、思维紊乱和严重头痛前往急诊科就诊。就诊前两天，他刚从佛罗里达乘坐两小时航班返回。其病史显著包括2006年曾发生缺血性卒中但无残余缺损、高血压、糖尿病、良性前列腺增生，以及近期因进行性认知功能下降接受神经评估，已开始使用美金刚治疗。据家属称，患者在入院前数月已出现记忆力和定向力逐渐恶化。其手术史包括2016年冠状动脉支架置入。家族史以冠状动脉疾病为显著，社会史无特殊。
就诊时，神经系统检查显示言语障碍伴思维紊乱和定向力困难，但注意力保持完整，能够执行简单指令。他能够自我定向，但不能对地点和日期定向。未发现局灶性运动或感觉缺损。视野检查显示左侧同向偏盲。鉴于对急性脑血管事件的担忧，进行了紧急神经影像学检查。
头部非增强CT显示左枕叶3.2厘米脑实质内出血伴周围水肿和轻度脑室扩大。头部CT血管造影显示无动脉瘤、血管畸形、静脉梗死或大血管闭塞证据。带钆剂的脑部MRI证实左枕叶约3.1厘米脑叶出血，伴相关磁敏感伪影和轻度周围血管源性水肿(图1)。未发现异常强化、血管异常、动静脉畸形或肿块病变。梯度回波序列还显示左额顶叶凸面后部存在点状磁敏感伪影，符合含铁血黄素沉积/微出血。T2加权和FLAIR成像显示双侧脑室周围和皮下白质高信号，符合慢性微血管缺血改变。
患者被收入重症监护室进行密切神经监测。经胸超声心动图未显示卵圆孔未闭证据。神经科会诊根据患者年龄、自发性脑叶出血模式、认知功能下降以及MRI上相关的脑叶磁敏感病变，怀疑可能脑淀粉样血管病。鉴别诊断包括高血压性出血、出血性肿瘤、血管畸形、缺血性梗死的出血转化和脑静脉血栓形成；然而，鉴于严格的脑叶出血分布和高级影像学上无血管或强化病变，这些可能性被认为较小。
住院期间，患者血流动力学保持稳定，未出现新的运动或感觉缺损。住院第二天的重复CT显示出血稳定，无进展。血压得到严格控制，目标收缩压低于140 mmHg，以降低血肿扩大和复发性出血的风险。鉴于疑似CAA相关的复发性出血风险，避免使用抗凝和抗血小板治疗。到住院第三天，其言语和视觉障碍已改善，出院回家接受支持性服务，门诊神经科随访，两周后重复CT检查，三至六个月后MRI随访。
初始出血事件六个月后进行的随访MRI显示左枕叶与先前出血相关的持续性脑软化，以及梯度回波序列上双侧点状磁敏感伪影，符合含铁血黄素沉积/微出血。再次注意到脑室周围白质的额外T2/FLAIR高信号，并归因于慢性小血管缺血改变。未发现急性梗死或替代结构性病变。
综合来看，这些发现支持根据波士顿标准2.0版诊断为可能脑淀粉样血管病，依据是50岁以上患者存在自发性严格脑叶脑出血伴额外脑叶出血性病变，且无替代性结构性病变证据。
3. 讨论
3.1. 脑淀粉样血管病的病理生理学
CAA的特征是淀粉样β(Aβ)肽，主要是Aβ40和Aβ42，在皮质和软脑膜血管壁沉积。Aβ清除受损导致血管壁增厚、内皮功能障碍、血管脆弱性增加和出血易感性增高。CAA与衰老密切相关，并经常与阿尔茨海默病病理重叠，因为这两种情况都涉及淀粉样β沉积和神经退行性过程[2,10]。然而，与通常产生累及基底节、丘脑、脑干和小脑的深部半球出血的高血压性血管病不同，CAA更常见地产生皮质和皮下脑叶出血[3,9]。
CAA通常表现为自发性脑叶脑出血、认知功能障碍、短暂性局灶性神经事件或进行性神经退行性症状。患者可能表现为急性神经功能缺损，包括失语、视觉障碍、意识状态改变或头痛，常模仿缺血性卒中。患者在就诊前的进行性认知功能下降提示可能存在重叠的神经退行性病理，这已在脑淀粉样血管病和阿尔茨海默病相关描述中提及。
支持CAA诊断的MRI表现包括脑叶出血、脑微出血、皮质表层含铁血黄素沉积和慢性白质改变[8,9]。在本例患者中，梯度回波成像显示符合脑微出血的点状磁敏感伪影，除自发性脑叶出血外，增强了临床影像学对CAA的怀疑。
3.2. 诊断与鉴别诊断
CAA的诊断依赖于临床表现、神经影像学发现和排除出血的替代原因。CT成像有助于识别急性出血，而MRI特别是对磁敏感性序列(如梯度回波(GRE)或磁敏感加权成像(SWI))可提高脑微出血和含铁血黄素沉积的检出率[8,9]。
波士顿标准2.0版[8]常用于CAA的临床影像学诊断[8]。确诊需要组织病理学证实；然而，在活体患者中，可根据特征性影像学发现和临床背景诊断为可能CAA。在本病例中，患者的临床影像学发现符合波士顿标准2.0版[8]下的可能脑淀粉样血管病：年龄大于50岁、自发性脑叶脑出血、符合脑微出血的额外点状磁敏感焦点，且无替代性结构性血管病变。
考虑了脑叶出血的替代病因。鉴于皮质-枕叶位置而非慢性高血压血管病典型的深部半球分布，高血压性出血可能性较小。由于连续MRI研究中无异常强化或进行性占位效应，不支持出血性肿瘤。CTA和MRI未显示血管畸形、动脉瘤或异常血管。考虑到患者近期旅行史，曾考虑脑静脉血栓形成，但影像学发现或静脉梗死模式不支持这一诊断。
3.3. 管理
CAA相关脑出血的管理主要是支持性和预防性的。急性治疗遵循标准自发性脑出血管理原则，包括严格的血压控制和神经监测[6,7]。在本例患者中，收缩压维持在140 mmHg以下，符合当前出血性卒中管理建议和CAA相关出血复发风险降低的证据[6,7]。
鉴于CAA相关出血的复发风险升高，在没有明确指征的情况下避免使用抗血小板和抗凝治疗[6,7]。对可能CAA的认识也影响了长期管理考虑，因为淀粉样相关血管病与脑叶出血复发风险升高相关。患者出院时建议进行门诊神经科随访、连续神经影像学检查、认知监测和持续血压管理。
本病例凸显了脑淀粉样血管病在急性护理环境中可能被忽视的几个重要临床方面。首先，患者最初表现为疑似缺血性脑血管事件的症状，说明CAA相关出血如何模仿其他神经疾病并延迟识别。其次，患者就诊前的进行性认知功能下降提示可能存在重叠的神经退行性病理，而非CAA相关认知功能障碍的确切证据。最后，本病例展示了在评估自发性脑叶出血的老年患者时，整合出血分布、磁敏感成像发现和临床背景的诊断重要性。早期识别可能有助于避免潜在有害的干预措施，如不必要的抗凝或不适当的缺血性卒中定向治疗。
3.4. 诊断考虑和局限性
本报告有几个局限性。未获得组织病理学证实，诊断保持为临床影像学而非确诊。皮质表层含铁血黄素沉积的完整磁敏感表征受到可用影像学研究的限制。此外，缺乏正式的神经认知测试数据，限制了对患者认知功能下降的详细评估。
4. 结论
CAA是老年患者自发性脑叶脑出血和认知功能下降的一个重要且常被忽视的原因。早期识别至关重要，因为及时的神经影像学解释、血压管理和对抗血栓治疗的谨慎考虑可能降低发病率和脑出血复发风险[6,7]。
在本病例中，自发性脑叶出血、符合脑叶微出血的额外点状磁敏感焦点、慢性白质疾病、高龄以及无替代血管病变的组合，支持符合波士顿标准2.0版[8]的可能脑淀粉样血管病的临床影像学发现。
尽管表现本身并不异常，但此病例强调了在表现为卒中样症状的老年患者中整合神经影像学发现、出血分布和临床背景的重要性。认识到特征性影像学模式可能帮助临床医生避免不适当的治疗干预，并改善疑似CAA患者的长期管理策略。
作者贡献
概念化，R.T.，K.J.，M.B.和R.U.；初稿撰写，R.T.；稿件审阅和编辑，R.T.，K.J.，R.U.，M.B.和R.M.；可视化，R.M.；监督，R.U.和R.M.；项目管理，R.U.和R.M.。所有作者均已阅读并同意发表版本。
资金
本研究未获得外部资金支持。
机构审查委员会声明
本研究的伦理审查和批准由Holy Name医学中心临床研究所(ICR)豁免，因为病例报告不被视为研究。患者信息已去标识化。
知情同意声明
已获得患者书面知情同意以发表本文。
数据可用性声明
本研究中呈现的原始贡献已包含在文章中。可向通讯作者进一步查询。
利益冲突
作者声明无利益冲突。
缩略语
本文使用以下缩略语：
CAA - 脑淀粉样血管病
Aβ - 淀粉样β
ICH - 脑出血
AD - 阿尔茨海默病
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图1
神经影像学显示脑淀粉样血管病相关脑出血。(A) 住院第1天头部非增强CT显示左枕叶3.2厘米脑实质内出血伴周围水肿。(B) 住院期间脑部MRI显示左枕叶约3.1厘米脑叶出血伴相关磁敏感伪影和轻度血管源性水肿。梯度回波序列上左额顶叶还识别出点状磁敏感伪影，符合含铁血黄素沉积/微出血。(C) 住院第3天随访头部非增强CT显示出血稳定，无间隔扩大。
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