脑出血分类、临床症状与诊断
- 定义
脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）是指脑实质内急性血液积聚形成的血肿，是颅内出血的重要类型。占所有卒中的10%，常见病因包括高血压、动静脉畸形、脑肿瘤或头部创伤。出血可能位于脑表浅或深部区域，严重时可扩展至脑室系统（脑室出血）。
- 病理机制
高血压导致深部小动脉破裂（占病例70%），血液渗出形成血肿。颅骨密闭空间内的压力升高可压迫脑组织，血肿释放的毒性物质进一步损伤周围脑细胞。当出血量超过30ml时，约50%患者会发展为脑疝。
- 流行病学
• 发病率：年发病率2.5/10,000人
• 死亡率：发病1月内死亡率44%
• 危险因素：高血压（风险增加2-6倍）、脑淀粉样血管病、抗凝治疗
• 人种差异：非洲裔美国人及日本人群发病率较高
- 出血部位分布
高血压性出血最常见于：
- 壳核（50%）
- 丘脑（15%）
- 大脑半球（10-20%）
- 小脑（10-13%）
- 脑桥（7-15%）
- 临床表现
突发剧烈头痛（90%）、呕吐（70%）、意识障碍（60%）、偏瘫（50%）、癫痫发作（20-30%）。重症可出现脑疝体征（双侧瞳孔不等大、去大脑强直）。
- 诊断检查
- CT血管造影（CTA）：显示高密度血肿（CT值50-80HU），"斑点征"（spot sign）提示活动性出血
- 磁共振血管造影（MRA）：适用于诊断脑血管畸形
- 数字减影血管造影（DSA）：检测动脉瘤、动静脉瘘等结构性病变
- 治疗策略
非手术治疗：
- 血压控制：目标收缩压140mmHg（AHA 2015指南）
- 降颅压：甘露醇（0.25-1g/kg iv q4-6h）
- 止血治疗：重组活化凝血因子VII（rFVIIa）可降低血肿扩大风险
- 抗癫痫：左乙拉西坦（Levetiracetam）优于苯二氮䓬类
手术指征：
- 血肿体积＞30ml（幕上）或＞10ml（幕下）
- 进行性神经功能恶化
- 脑室出血需脑室外引流
- 预后
• 30天死亡率34-50%，半数死亡发生于前2天
• 幸存者中70%遗留长期神经功能障碍
• 脑干出血死亡率最高（延髓出血几乎100%）
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