纳入认知障碍个体及评估决策能力
背景
某些研究涉及存在决策能力争议的"认知障碍"受试者，包括智力障碍者、精神病诊断者、阿尔茨海默病或其他认知障碍患者（永久或暂时性）。其他情形如创伤、癌症或危及生命疾病引发的严重疼痛、焦虑或混乱状态也可能导致认知功能下降。
鉴于许多此类患者仍保有知情同意能力，若在具备能力时拒绝其自主决策将损害其权益。联邦法规、加州法律及加州大学政策均允许在设置充分保障措施前提下开展相关研究。签署知情同意书者需具备足够的决策能力，但监管文件未明确具体评估方法。
IRB（机构审查委员会）将遵循以下原则：
- 若认知障碍者可能具备知情同意能力且存在参与获益可能，研究不得无理由排除；
- 涉及认知障碍受试者的研究需论证必要性并设置额外保护措施，高风险研究需更高级别的保护；
- 对该脆弱群体的主要保护措施是决策能力评估；
- 若评估显示决策能力不足，研究者需排除该受试者或寻求法定代理人替代同意。
相关法规与政策：
- 联邦法规（45 CFR 46.111）要求IRB确保每位受试者均获得知情同意，并对易受胁迫者（如精神病患者）采取额外保护；
- 加州健康与安全法典§24178允许对无法同意的认知障碍研究者使用替代同意；
- 加州大学系统提供替代同意操作指南。
本指南不适用于儿科受试者及急诊研究，且不优先于更严格的地方法规。
研究排除与替代同意
研究设计需在以下方案中抉择：
- 排除无法自主同意者；
- 通过法定代理人替代同意纳入此类受试者。
注意：受试者以任何方式表达反对参与的意愿，均应立即视为拒绝或退出请求，即使代理人或研究者持异议。
排除机制：优先纳入具备自主同意能力的受试者是常规选择。
替代同意：对可能带来直接获益的研究，排除认知障碍者可能存在伦理问题；对无直接获益但需解答科学问题的研究，在满足州法及UCOP替代同意指南的前提下可采用替代同意。
其他方案：在特殊情况下，可申请知情同意豁免（参见IRB关于急诊研究知情同意豁免的指南）。
研究决策能力评估
领域专家尚未就决策能力评估标准达成统一。
根据UCOP指南，研究者应评估受试者：
- 理解研究性质及参与相关信息的能力；
- 认识参与对自己健康状况的影响；
- 评估替代方案后果的能力。
（参考：Applebaum PS & T. Grisso. MacArthur临床研究能力评估工具. 20QI）
研究方案需明确评估执行人、评估方法及无能力者判定标准。评估流程可根据实际情况简化，但需提交以下要素：
- 决策能力定义：指受试者就是否参与研究作出有意义决策的能力，包含：
- 理解关键信息；
- 认知处境及后果；
- 理性推理能力；
- 明确选择意愿。
与"法定能力"的区别：决策能力是情境化评估，而"无行为能力"需经法律裁决。例如，被判定无财务处理能力者仍可能具备研究决策能力；反之，健康人可能因剧烈疼痛暂时丧失决策能力。
评估必要性：
- 纳入认知障碍者的研究：
- 高于最低风险：IRB通常要求对所有潜在受试者进行评估；
- 最低风险：IRB可酌情要求评估。
- 未计划纳入者：
- 若发现能力不足必须排除，除非IRB已批准替代同意机制。
能力推定：加州法律推定18岁以上成年人具备同意能力，无反向证据时无需额外评估。
能力下降提示：
- 痴呆诊断或认知障碍；
- 痴呆评估就诊记录；
- 医疗记录或家属报告的认知症状；
- 精神病症状或异常行为；
- 观察到严重混乱、健忘或沟通困难。
评估实施规范
评估者资质：需熟悉认知障碍的科研人员或顾问，具备持续评估资格。
评估方法：
- 标准化工具（如MacArthur能力评估工具）；
- 研究者自定义程序；
- 简化知情同意文件辅助说明。
标准化评估流程：
- 完成知情同意文件讲解；
- 提问关键要素（参见下文样本问题）；
- 判断决策是否理性反映信息理解。
评估样本问题：
- 您清楚这是医疗常规护理还是研究项目吗？
- 参与是强制的吗？
- 研究目的是什么？
- 主要风险和获益是什么？
- 可随时退出吗？
教育干预：对初始评估不佳者，可采用重复教学、视听材料等提升理解。
额外保护措施
IRB要求视研究风险等级附加保护：
- 独立监查员；
- 特殊信息传达方式；
- 决策等待期；
- 受试者同意与替代同意双重机制。
能力评估记录
需提交以下信息至IRB：
- 评估执行人；
- 评估方法；
- 无能力判定标准。
标准化工具需提交定制化版本，研究记录应保存完整评估文件及知情同意书。
决策能力评估流程图
（此处描述评估流程图，含决策节点与操作步骤）
最后更新：2025年9月8日
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