验尸官裁定，对一名“脆弱”的20岁精神疾病患者的护理中存在的“严重且恶劣”失职，未能被证明是其死亡原因。
莫莉-斯塔·柯克是纽瓦克法恩登病区的一名患者，于2022年5月29日被发现心脏骤停，死在自己的房间里。
诺丁汉验尸法庭于今日（3月20日）结束调查，验尸官劳林达·鲍尔记录莫莉的死因为“未确定”，并给出开放性结论。
验尸官表示，在2022年5月莫莉去世前的几天里，她的护理存在“令人震惊”的失职，包括漏查、伪造记录以及病区监管不力。
然而，她表示无法将这些失职与莫莉的死亡以任何确定性联系起来。
听证会期间得知，莫莉自幼年起便有长期与精神健康服务打交道的经历，曾在全国多家医院接受治疗，包括米尔顿凯恩斯、伦敦、梅德斯通和北安普顿。
莫莉原籍米尔顿凯恩斯，自2021年10月14日起根据《精神健康法》第3条被拘留在由Elysium Healthcare运营的病区。
她患有复杂的精神和身体健康问题，包括创伤后应激障碍、情绪不稳定型人格障碍、进食障碍和分离性癫痫发作。
她的护理计划要求工作人员每五分钟观察她一次。
此前于2024年4月举行的针对她死亡的调查，在陪审团因证据不足被解散后暂停，诺丁汉郡警方需进一步调查其护理中是否存在可能构成犯罪的行为或疏忽——无人被指控。
尽管进行了广泛的医学调查，包括尸检、毒理学和专家证据，法庭获悉仍无法确定明确的死因。
验尸官表示，虽然探讨了多种可能的解释，包括突发性心律失常、癫痫相关死亡、药物不良反应和潜在疾病，但无法在可能性权衡上得到证实。
莫莉被验尸官描述为“非常脆弱的年轻女子”，她有长期的精神健康问题史，并需遵循一项要求工作人员每五分钟检查一次她的护理计划。
验尸官在结论中表示：“在不知道她死因的情况下，不可能将护理中的任何严重失职以任何确定性与她死亡的原因或促成因素联系起来。”
“试图这样做将是推测性的。”
调查发现了莫莉去世前几天护理中的多项失职，主要聚焦于周五（5月27日）晚上以及5月28日和29日周末的相关证据。
验尸官将这些失职的程度描述为“令人震惊”，并发现病区存在一种“危险文化”，工作人员未能进行精神健康观察并正确记录，且未遵守Elysium的政策。
闭路电视分析显示，工作人员屡次未能进行所需的观察，尽管记录显示每五分钟已完成检查。
在某些时段，完成的检查不到所需的一半。在她去世当天，工作人员在五小时内仅21次接近她的房间，而至少应进行60次检查。
许多实际进行的检查时间很短，工作人员仅通过窗户看了几秒钟——这让人怀疑他们是否能确认莫莉在呼吸。
调查得知，观察记录不仅不准确，而且在某些情况下是“故意”伪造的。
条目被提前或事后填写，以制造检查已进行的假象，工作人员实际上是在“填补”未进行观察的“区块”。
验尸官发现这种做法普遍存在，并描述为病区的“流行病”。
法庭还得知，这种文化是随着时间的推移而形成的，并非个别行为，而是涉及多名工作人员的系统性失职。
鲍尔女士补充道：“他们只有一项任务要完成，但他们就是没做。”
对缺乏培训和监管的问题也提出了严重关切。
调查得知，工作人员的能力检查已沦为“打勾练习”。
莫莉被开了高剂量抗精神病药物，并经常接受肌肉注射镇静剂，有时没有适当的保障措施或医疗监督，因为工作人员未能遵守政策且缺乏培训。
对其去世前一天发生的一起事件也提出了关切：当时莫莉自残，但该事件未得到适当记录，未寻求医疗建议，也未制定监测计划。
同一天，莫莉拨打了999电话，报告自己出现了“四到五次”癫痫发作，工作人员后来告诉999这只是个“恶作剧”。工作人员没有进一步询问莫莉，验尸官称这是“严重失职”。
此外，病区严重依赖中介人员，其中许多人无法访问电子护理记录，仅依靠交接班获取患者信息。
验尸官发现，监督、治理和质量保证体系“未达到应有的稳健程度”，导致不安全做法未被制止。
尽管存在这些失职，医学专家证据表明，即使提供了适当的护理，莫莉的死亡可能也无法避免。
验尸官认定，莫莉很可能在5月29日约12:58时还活着，致命医学事件可能发生在下午1点至2点30分之间，当时她独自在房间里。
鲍尔女士向莫莉的家人表示哀悼，并承认听到关于她所接受护理的证据时带来的痛苦。
调查结束后，莫莉的家人向这位深受爱戴的20岁女孩致敬，并批评她在法恩登病区度过的七个月期间所接受的护理。
他们说：“莫莉是一个充满爱心且温柔的人……她的去世在我们家留下了一个永远无法弥补的洞。”
“对我们来说，莫莉转到法恩登病区就是终结的开始。我们看着她的光渐渐熄灭。”
家人表示，他们不知道莫莉在病区期间自残的程度，并质疑在严格的观察要求下这怎么可能发生。
他们补充说：“我们听说那里有一种文化，观察工作经常不做……记录经常被伪造。”
他们将这次调查描述为“痛苦的过程”，并表示证据暴露了“忽视”。
“想到她的求助被置之不理时她该有多么绝望和无助，这让我们感到无比痛苦。”他们补充道。
他们感谢验尸官指出了病区内“非常严重和恶劣的失职”以及“危险文化”。
家人最后说：“尽管医学证据无法证明是什么杀了她，但作为家人，我们知道我们的真相。”
“今天，我们纪念莫莉，纪念她带给我们的光。”
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