一位初为人母的女性未能拥抱亲生儿子便不幸离世,她在剖宫产11天后因脑出血去世。
32岁的伊洛娜·卡齐克在计划剖宫产前曾两次因头痛前往医院就诊,但医护人员称"一切正常"后让她回家。她在卢顿和邓斯特布尔大学医院通过计划剖宫产诞下儿子安东尼数小时后突然昏厥,原因是致命性脑出血。
验尸官裁定她接受了"不 adequate 的医疗护理"。调查听证会披露,尽管医护人员发现她患有高血压——这是妊娠期子痫前期的危险信号——但该问题未被记录或转交,且在分娩前24小时内她两次被医院送回家。这位准妈妈还被给予一种升高血压的药物,因为医护人员判定她为"低风险"。
伊洛娜的病情在产后恶化,她出现头痛、视力模糊和呕吐症状后失去意识。CT扫描显示她发生严重脑出血,随即被转至剑桥阿登布鲁克医院。遗憾的是,医生宣布无法挽救她的生命,2023年2月25日——安东尼出生11天后——她的生命支持设备被关闭。
43岁的丈夫拉法尔表示:"产前每次就医时,医护人员从未表示任何担忧。我们未被告知任何风险,反而被告知一切正常。我永远无法走出失去伊洛娜的阴影。她是善良的人,不该以这种方式离世。最难以接受的是安东尼永远失去了挚爱的母亲,她无法见证孩子成长、入学、通过考试或开始工作,这让我心碎。"
贝德福德郡验尸官卡罗琳·琼斯裁定,伊洛娜死于脑出血和子痫前期——一种可能导致脑出血或抽搐等严重并发症的妊娠疾病。早期症状包括高血压。
验尸官指出,伊洛娜的医疗过程中存在"多项疏漏"和"错失良机",造成"深远后果"。尽管她认为伊洛娜所用药物可能加剧了高血压和脑出血,但无法确定医护人员本可避免其死亡。她总结道:"死者持续严重的高血压本应触发风险等级重新评估,却导致禁忌药物被错误使用,这很可能加剧了子痫前期发展中的血压升高。虽不能断言其死亡本可预防,但该用药行为极可能对脑出血发作产生了实质性影响。"
伊洛娜与丈夫拉法尔历经五年求子终得安东尼,却未能拥抱亲生骨肉。独自抚养安东尼的拉法尔在听证会后说:"伊洛娜是我梦想中最具爱心、关怀与亲昵的妻子,她幽默、聪慧、机智,是我的挚友。她和安东尼让我的生命圆满,能娶她为妻是我的福分。最后几天在医院见到她的情景令人痛不欲生。我们对未来满怀希望与梦想,如今这些仅能停留在梦中。"
他补充道:"安东尼将成长在母亲深爱的记忆中,知晓她会为他骄傲。我只盼通过发声唤起关注,推动医疗改进。绝不希望其他家庭承受我们经历的伤痛。"
医疗疏忽律师丹妮拉·格雷戈里代表拉法尔表示:"这是令人心碎的悲剧,拉法尔和伊洛娜家人仍被丧失亲人的创伤笼罩。妊娠期高血压极其危险,医护人员必须警惕风险、加强监测并确保适当治疗。遗憾的是,这些教训对伊洛娜而言已太迟。我们支持其家人呼吁此事推动实质性改革,保障患者安全。伊洛娜的故事警示我们:患者安全不仅是临床问题,更关乎人命。"
贝德福德郡医院NHS基金会信托首席执行官戴维·卡特称:"我们继续向伊洛娜·卡齐克的家人致以最深切慰问。她的离世是毁灭性悲剧,我们与她的丈夫和孩子同悲。我们深刻反思了本可改进之处,自伊洛娜去世后已实施重大改进措施,并将持续优化产科安全与临床沟通,致力于为所有母婴提供最安全的护理。"
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