一名初产妇在分娩后仅几天因脑出血死亡，原因是医护人员在她分娩前24小时内两次将她送回家医院，验尸官裁定护理不善。32岁的伊洛娜·卡齐克在卢顿和邓斯特布尔大学医院计划剖腹产生下第一个孩子安东尼后几小时，出现重大产科出血。
验尸调查获悉，她在分娩前24小时内两次被医院送回家，医护人员发现她血压升高且血小板计数偏低。但这些问题既未被记录也未被转交，医护人员因误判她为"低风险"而给予一种进一步升高血压的药物。
尽管使用药物，伊洛娜状况持续恶化。分娩后数小时，她抱怨头痛、视力模糊和呕吐，随后失去意识。CT扫描显示这位母亲出现严重脑出血，她被紧急转至剑桥阿登布鲁克医院。
遗憾的是，医生表示无法挽救她的生命，其生命支持于2023年2月25日被关闭——安东尼出生仅11天后。贝德福德郡验尸官卡罗琳·琼斯裁定她死于妊娠子痫前期引发的脑出血。
验尸官指出伊洛娜护理中存在"多项疏漏"和"错失良机"，这些失误"影响深远"。她总结道："死者持续且严重的高血压本应使她被归类为高风险患者，却错误给予禁忌药物，这极可能导致在未确诊子痫前期背景下血压进一步升高。鉴于承认死者不应接受麦角新碱，此行为极可能对脑内出血发作及死亡产生实质性影响，尽管无法断定死亡本可避免。"
验尸调查获悉，伊洛娜本人在医院工作，胎膜破裂24小时后（即计划分娩前）前往医院，但被建议回家，尽管其血压升高且血小板计数偏低。
验尸官补充："我认为她首次就诊时的护理存在多项疏漏。其血压多次达到严重水平，本应触发风险等级从低到高的重新评估，并明确记录于医院档案。最初未能将伊洛娜识别为高风险患者和/或未向他人传达此信息，是造成深远后果的疏漏。"
数小时后，伊洛娜因严重头痛返回医院，却再次被建议回家。验尸官指出："这是一次错失良机——未能审查先前就诊记录。早期疏漏对事件产生实质性且潜在致病影响的阶段，发生在伊洛娜转入手术室后。"
伊洛娜与丈夫拉法尔努力五年才迎来孩子，却悲剧性地未能拥抱新生儿。现年43岁的拉法尔独自抚养安东尼，听证会后表示："伊洛娜是我能想象的最挚爱、最体贴的妻子。她风趣、聪慧、机智，是我的挚友。伊洛娜和安东尼让我的生命完整，拥有她作为妻子是我的福分。在医院最后几天见到她的情景令人痛不欲生。产前每次就医均未被告知任何风险，我们被告知一切正常。"
"我恐怕永远无法释怀以这种方式失去伊洛娜。我们对未来充满憧憬，如今只剩无法实现的梦。最难以接受的是安东尼被剥夺了慈爱的母亲——她无法见证他成长、庆祝入学、通过考试或开始工作，这令我心碎。但安东尼将成长于知晓母亲深爱他、为他骄傲的信念中。"
"伊洛娜是位善良之人，不该以这种方式离世。我唯一希望是通过发声提高对她遭遇的认知，推动护理改进。我不愿任何人承受我们家庭面临的痛苦。"
代表拉法尔的艾文米切尔律师事务所医疗疏忽律师达尼埃拉·格雷戈里补充道："这是起真正悲剧，拉法尔及伊洛娜家人因损失和事件背景持续遭受创伤。他们对伊洛娜死亡前的情况有诸多疑问，验尸调查证实了这些担忧，突显其护理中的严重缺陷。"
"妊娠及分娩期间高血压可能极其危险。医护人员必须认知风险，提供全面监测并确保患者获得适当治疗。遗憾的是，这些教训对伊洛娜及其亲人已为时过晚。我们支持其家人呼吁事件推动实质性改变以提升患者安全。伊洛娜的故事令人心碎地提醒我们：患者安全不仅是临床问题，更关乎真实的人类生命。"
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