根据您的健康保险政策，您可能已经注意到，在保险公司支付医生开具的药物、治疗或程序费用之前，您需要获得保险公司的许可——即使这些项目在您的保险计划中是被覆盖的。
这种额外步骤称为事先授权（prior authorization），在大多数类型的健康保险中变得越来越普遍，包括医疗保险优势计划（Medicare Advantage）、雇主提供的保险和个人通过HealthCare.gov或州健康保险市场购买的保险。
当您的健康计划要求事先授权时，您的医生必须提供证据，证明特定的护理是医学上必要的，并且在您的情况下是最好的行动方案。
过去几年中，事先授权的要求显著增加。例如，根据健康政策研究组织KFF的数据，几乎所有参加医疗保险优势计划的参保者都需要对某些服务进行事先授权，而这些保险公司在2023年做出了近5000万次事先授权决定，比2021年的3700万次有所增加。
保险公司并不总是批准这些请求。例如，KFF数据显示，2023年，医疗保险优势保险公司完全或部分拒绝了320万次事先授权请求。
保险公司表示，事先授权提供了一个重要的筛选机制，以确保患者接受安全、基于证据的护理，并减少低价值和不适当的医疗服务，从而使保险尽可能负担得起。
然而，美国医学会称事先授权为“过度使用的程序，干扰了患者及时接受护理，甚至无法获得任何护理”。
超过四分之一的医生报告说，与事先授权相关的延迟或拒绝导致了严重的不良事件，如住院、残疾甚至患者的死亡。
而且，事先授权并不是您可能遇到的唯一障碍。如果您在接受了某种程序或治疗后，保险公司认为您的保险不包括该服务，或者您没有事先获得必要的授权，您的索赔可能会被拒绝。
根据KFF的数据，2023年，通过HealthCare.gov销售的健康保险计划的保险公司拒绝了19%的网络内索赔和37%的网络外索赔。
但您不必接受这个“不”作为最终答案，坚持往往会有回报。KFF发现，2023年，不到12%的医疗保险优势事先授权拒绝被上诉，但在上诉的拒绝中，超过81%的部分或全部被推翻。
对于通过HealthCare.gov销售的政策，只有1%的网络内拒绝被上诉，但在第一级上诉中，44%的拒绝被推翻，KFF发现。
您也可以成功地对雇主健康保险计划或传统医疗保险的拒绝提出上诉——无论是事先授权还是已经收到的服务——尽管很少有人知道他们的上诉权利。
“永远不要接受你收到的第一封拒绝信，因为这往往是治疗协议的默认反应，尤其是如果它是一种新的治疗方法，”圣迭戈的苏珊娜·加纳（Suzanne Garner）说，她七年前首次被诊断出患有乳腺癌。
“无论治疗是否完全得到FDA批准，甚至在肿瘤学护理的情况下，即使全国癌症联盟和ASCO（美国临床肿瘤学会）已经认可它是标准护理的一部分，如果它是新的，一段时间内很可能会被拒绝。”她说。
通过上诉，加纳成功地推翻了20多次事先授权拒绝和五次在收到账单后的拒绝。
“一开始，当我收到这些拒绝和高昂的费用估计时，我非常害怕，记得我对丈夫说我们要动用女儿的大学基金或我们的退休基金，”加纳说。“大部分时候我们解决了问题，但这需要勇气，为自己辩护，还要花很多时间等待。不要害怕上诉，也不要害怕问很多问题。”
以下是你需要知道的关于如何申诉健康保险拒绝的信息，无论是涉及事先授权请求还是在你认为你的保险应该涵盖的程序或治疗后的大额账单。
医生的帮助
申诉拒绝的程序因健康保险类型而异。
“你必须遵循解释福利说明或医疗保险总结通知上的时间线和指示，”加州健康倡导者教育和培训专家塔蒂亚娜·法西欧（Tatiana Fassieux）说。她通过HICAP（该州的健康保险援助计划）帮助人们处理所有级别的申诉。
无论申诉过程如何，一旦收到拒绝通知，你应该立即联系医生的办公室。
“有时有30到60天的时间来申诉，具体取决于保险。但我们可能直到21天后才知道这个拒绝，有时这是一场与时间的赛跑，”米歇尔·范德瓦尔（Michelle Vanderwaall）说，她在圣地亚哥的一家医院系统担任多个外科专业的运营经理超过20年。
医生的办公室可以帮助你确定你需要多紧急的护理。当你被诊断出重大疾病时，你可能会觉得必须尽快接受治疗，没有时间进行申诉，加纳说。
“通常，当你被告知患有癌症时，感觉像是医疗紧急情况。但你可能有几周或一两个月的时间可以喘口气，确保一切就绪，然后再进行手术、扫描或治疗。”
此外，你的医疗团队可能经常处理申诉，积累了丰富的经验。加纳的肿瘤科医生及其团队在推翻PET扫描、乳腺MRI、卵巢切除术等其他程序的拒绝方面发挥了重要作用。
“我的肿瘤科医生和她的团队为我挺身而出。我做了很多次扫描被拒绝，因为我还有自身免疫性疾病，会在这些影像学检查中显示出来。”
保险公司最初拒绝了PET扫描的请求，希望她进行CT扫描。几次拒绝在她的肿瘤科医生与保险公司的一名医生进行了电话沟通并解释了她的具体需求后被推翻，这一步骤称为同行评审（peer-to-peer review）。
宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院的皮肤科临床教授布鲁斯·A·布罗德（Bruce A. Brod）说，他有时可以通过同行评审来推翻拒绝。
但对话对象并不一定是其他皮肤科医生，因此他可能需要花更多时间解释患者的需求。“很多时候，我在和参与初级护理的护士从业者交谈，或者是一名初级保健医生。有时我会和保险公司的妇产科医生或内科医生交谈，”布罗德说。
另一个联系医生办公室的原因可能是简单的错误。
加纳收到了一张全额收费的乳房切除术再切除手术的账单。“当我收到通知时，看起来保险一分钱都没付，我不明白，”她说。“我很紧张，把所有的文件带到下一次就诊时让我的团队查看。”
他们发现输入的手术代码数字/字母组合错了。在提交了正确的代码后，保险公司承保了这项费用。
其他帮助来源
有些医生的办公室在申诉方面比其他办公室更有帮助，你可能需要自己争取。但当你正在学习新的医学术语并且面对重大诊断时，这可能很难做到。
“我很积极，对自己的诊断相当了解，”加纳说。“当你被诊断出癌症时，你必须学习一种新语言，这非常令人不知所措。”
加纳从支持小组中的其他癌症幸存者那里学到了很多，并分享了她收集的知识。
例如，她帮助一位被诊断出乳腺癌的邻居获得了14个月的输液治疗，这是她的肿瘤科医生推荐的。保险公司只想支付8个月的费用，引用了一项较早的研究，表明8个月的治疗效果与14个月一样有效。
加纳使用了Outcomes4Me（一个基于患者特定诊断汇总医学研究的癌症支持应用程序，加纳现在为Outcomes4Me工作），他们在PubMed（美国国立卫生研究院的医学文献资源）和Google Scholar上查找了更新的研究。
“我们能够整理出一个有说服力的案例，包含多项研究表明14个月的治疗更有效，”她说。
你可能会从医院或医生办公室的护士导航员或社会工作者那里获得帮助。此外，专门针对你的疾病的非营利组织和倡导团体也可能提供资源并帮助处理索赔。
专注于癌症的团体包括美国癌症协会、专注于乳腺癌的苏珊·G·科门基金会和Triage Cancer（一个提供癌症诊断后法律问题教育的全国性非营利组织）。
其他针对特定疾病的组织包括美国糖尿病协会、美国肾脏基金会和国家肾脏基金会。
患者倡导基金会和Triage Health帮助患有各种严重疾病的人们处理保险和财务问题。
“我认为主要挑战之一是对申诉过程缺乏普遍认识，”Triage Cancer的首席运营官兼癌症权利律师莫妮卡·布莱恩特（Monica Bryant）说。
“这对那些已经忙得不可开交的人来说是一个很大的负担。然而，当我们谈论到护理访问问题和如何避免癌症诊断后的财务困难时，申诉过程是一个极其重要的工具。”
布莱恩特在各种情况下都帮助推翻了拒绝。她能够为口服化疗获得覆盖，而保险公司只愿意覆盖静脉注射化疗，或者为超出常规指南的癌症筛查获得覆盖——例如，对于因医疗原因需要筛查的年轻人。
她还帮助获得了医生开具的标签外药物的覆盖。“科学的发展速度比保险公司和法律快，科学可能表明一种被批准用于一种癌症的药物在治疗另一种癌症时也非常有效，并被标签外处方，”她说。
她帮助收集证据来建立患者的案件，这可能包括医疗记录、测试结果、文献、临床试验结果、个人叙述或医生的信件，她说。
事先授权在传统的医疗保险中比在医疗保险优势计划中少见得多，但你可以从你的州健康保险援助计划、医疗保险倡导中心和医疗保险权利中心获得帮助，以导航这两种类型的保险的申诉过程。
你的保险经纪人也可能能够提供帮助，内华达州北部的医疗保险经纪人克雷格·威尔科克斯（Craig Wilcox）说。
(全文结束)
