证据表明，在美国医疗保险价值导向支付模式中采用肿瘤学生物类似药已产生显著的成本节约并改善了医疗服务提供者的财务绩效。
关键发现
我们估计，在美国医疗保险价值导向支付(VBP)模式中采用肿瘤学生物类似药使每6个月治疗周期的成本节约达1023美元（与平均治疗周期基准相比降低2.07%）。
- 在双向肿瘤学VBP模式中，生物类似药采用策略对于降低成本和减轻医疗服务提供者风险至关重要。
- 我们认为这是首个将生物类似药真实世界数据应用于肿瘤学VBP模式以量化增量成本和绩效影响的研究。
- 我们的发现为有关生物类似药的护理成本和医疗服务提供者绩效影响的政策决策提供依据，并强调了优先考虑的癌症类型和生物制剂以最大化影响。
在应对美国癌症治疗成本不断上升的问题上，政策制定者和医疗保健利益相关者越来越多地将价值导向支付(VBP)模式视为潜在解决方案。广义而言，这些模式旨在将报销与患者治疗结果和护理的整体价值相匹配，已显示出在控制成本和提高肿瘤学护理质量方面的潜力。然而，将这些模式转化为广泛应用的实践需要仔细考虑结构性、临床和财务方面的挑战，并必须得到持续研究和政策完善的支撑。
在价值导向支付模式背景下，生物类似药代表着一类有前景的药物，因为它们在结构、质量、安全性和有效性方面符合与现有已批准生物制品（或参考产品）相比的高标准，且平均销售价格(ASP)通常比参考产品低25%以上。此外，生物类似药在肿瘤学适应症中应用广泛，截至2026年4月，FDA已批准了8种肿瘤学分子的生物类似药。因此，生物类似药可能是帮助医疗服务提供者在提供高质量护理的同时管理与价值导向支付相关的财务风险的关键工具。
本研究的目标是量化生物类似药采用对价值导向支付模式下总治疗成本和肿瘤学医疗服务提供者财务风险的影响。为使评估具有具体、量化的依据，我们以美国医疗保险的肿瘤学VBP模式方法作为范例。医疗保险一直是肿瘤学VBP领域的领导者，迄今已推出美国最大的两个肿瘤学VBP模式：最近的是2023年7月启动的"增强肿瘤学模式"(EOM)，该模式于2024年5月至9月重新开放给新参与者；以及2016年7月至2022年6月运行的"肿瘤学护理模式"(OCM)，该计划的最终评估于2024年5月发布。广义而言，在这些项目中，医疗服务提供者的护理成本与基于对非VBP环境下接受治疗的患者回顾性分析计算的基准进行比较。超过成本基准的医疗服务提供者需向CMS支付追回款，而低于成本基准的医疗服务提供者则有资格获得基于绩效的(额外)付款。尽管EOM支付方法的关键参数仍不确定，但OCM和EOM在周期识别、成本和基准定价方法上有显著重叠，这使我们能够利用现有数据和完全确定的OCM方法向医疗服务提供者提供及时且可操作的信息。
本研究从面临在VBP模式背景下选择使用生物类似药或其参考产品的肿瘤护理医疗服务提供者的角度出发。我们的研究结果可以帮助这些医疗服务提供者了解在此背景下选择生物类似药对总护理成本和在VBP模式中表现良好的影响。我们的研究结果可能特别有利于那些新加入基于价值的护理安排并选择参与2025年7月开始的第二期EOM的医疗服务提供者。
方法
数据
我们使用2019年至2021年的Medicare 5%有限数据集(LDS)分析文件，基于OCM支付方法评估生物类似药采用对VBP模式中医疗服务提供者风险和财务绩效的影响。我们使用2016年至2021年的LDS数据来实施OCM方法所需的组成部分。
参考生物制品和生物类似药的价格取自Medicare ASP药品定价文件，价格基于索赔服务日期所在年份和季度。
研究药物纳入标准
符合以下标准的生物类似药被选中：(1) FDA指定为与相应参考产品具有生物相似性的生物制品，并在2021年12月31日之前（OCM绩效期[PP]10包含的周期的最后一个可能的索赔日期）商业上市；(2) 具有FDA适应症涉及21种OCM合格癌症中至少1种的生物类似药产品；(3) 在2021年10月CMS季度HCPCS代码更新之前被分配了单独的医疗常用程序编码系统(HCPCS)代码。以下6组生物制品符合我们的纳入标准：贝伐珠单抗(Avastin)生物类似药、培非格司亭(Neulasta)生物类似药、利妥昔单抗(Rituxan)生物类似药、非格司亭生物类似药、依泊汀α生物类似药和曲妥珠单抗(Herceptin)生物类似药（表1）。
分析单位和研究结果
分析单位是根据OCM方法定义的6个月患者护理周期，包括周期触发条件、周期终止标准、癌症分配和整体OCM纳入/排除标准。
本研究的主要结果是观察到的生物类似药使用相对于仅使用参考产品的假设情况的成本影响。主要结果定义为使用参考产品和生物类似产品的观察使用与仅使用参考产品的总护理成本(TCOC)的差异。
模拟模型
本研究使用Tuple Health RWE技术平台中的OCM模拟模块，该模块操作化了OCM方法的所有关键方面，包括OCM TCOC计算、周期框架、癌症归属、风险调整和OCM的纳入/排除标准。Tuple Health的OCM模拟模块之前已使用实证OCM数据进行交叉验证，独立于本研究。与Medicare提供的周期目标相比，OCM TCOC目标的模型预测准确率超过99.9%。
这个核心OCM方法实施被扩展以包括OCM周期的模拟D部分成本和D部分参保情况，以解决公开可用研究数据集中的关键差距。D部分成本范围最初从OCM数据的随机样本中估计，假设采用零膨胀γ分布进行抽样以构建模型。
从最初符合OCM纳入条件的周期中，我们识别了所有使用与感兴趣生物类似药对应的参考产品以及LDS数据中使用任一研究生物类似药的周期。我们将这些称为"生物类似药适用周期"(BAEs)。这些参考产品及其相应的生物类似药被视为"生物类似药适用产品"(BAPs)。
研究人群中的周期始于2019年1月2日至2021年7月1日，对应于OCM PP 6至PP 10。对于研究人群中的每个周期，我们首先根据观察到的生物类似药和参考产品的使用计算TCOC，然后再次假设仅使用参考产品的情况进行计算。BAPs的成本是通过将周期中计费单位数量（包括药品浪费）乘以从Medicare ASP药品定价文件中获取的产品单价计算的，该价格取自与产品使用相关的索赔服务日期所在年份和季度。
结果
在2019-2021年LDS数据中的3,641,034名受益人中，24,845名受益人满足触发潜在符合条件的价值导向支付护理周期的条件（例如癌症类型、治疗类型和无COVID-19诊断等），共识别出39,571个潜在符合条件的护理周期（表1）。在这些潜在符合条件的护理周期中，8,851个被确定为BAEs（电子附录中提供了额外的产品特定详细信息）。在整个研究期间汇总，55.3%的BAEs仅使用参考BAPs。观察到的生物类似药BAPs使用导致每6个月周期成本降低1023美元，与仅使用参考产品的假设情况相比，相当于平均周期基准价格的2.1%。
如表2所示，生物类似药的使用在整个研究期间稳步增加。在2019年上半年启动的周期中，24.3%的周期使用了生物类似药。到2021年上半年，65%的BAEs使用了生物类似药。这种增加的使用主要是由生物类似抗肿瘤药（2019年上半年的周期中占1.4%，2021年上半年升至36.4%）推动的，但也归因于支持性护理生物类似药制剂的采用（2019年上半年为23.0%，2021年上半年为34.1%）。随着生物类似药在这段时期的快速采用，平均财务风险降低几乎增加了10倍，从2019年上半年的每周期201美元（代表平均基准价格的0.4%的成本降低）增加到2021年上半年的每周期2060美元（平均基准价格的4.1%）。
表3比较了按产品类别（抗肿瘤药vs支持性疗法）的生物类似药采用率和相应的财务影响。在整个研究期间平均，生物类似抗肿瘤药的采用导致每周期平均财务风险降低880美元。风险降低在每个周期中快速增长，从2019年上半年的14美元增加到2021年上半年的2077美元。生物类似支持性疗法的采用导致每周期平均财务风险降低142美元。生物类似支持性疗法的使用在前4个周期中导致风险降低，但在最后一个周期中导致风险增加22美元，主要是由于参考培非格司亭的报销成本在研究期间显著下降。
如图所示，分配给BAEs的5种最常见癌症类型是乳腺癌（19.8%）、淋巴瘤（19.1%）、小肠/结直肠癌（12.2%）、肺癌（12.0%）和前列腺癌（6.8%）。按每个周期计算，生物类似药使用在肾癌（每周期2487美元）、中枢神经系统(CNS)肿瘤（1998美元）、小肠/结直肠癌（1721美元）、淋巴瘤（1523美元）和慢性白血病（1407美元）中成本节约最为显著。按每个周期计算，生物类似药替代在内分泌肿瘤（54美元）、前列腺癌（148美元）、胰腺癌（227美元）、膀胱癌（267美元）和头颈癌（309美元）中成本节约最少。在EOM包含的癌症中，生物类似药使用比在非EOM癌症中更有益（每周期1085美元vs 831美元）。
讨论
在本研究中，我们通过将Medicare OCM方法应用于2019-2021年Medicare按服务收费索赔，评估了生物类似药采用对价值导向支付模式中医疗服务提供者风险和财务绩效的影响。我们发现，生物类似药的快速采用导致总护理成本显著节约，并减少了医疗服务提供者超过VBP模型护理成本基准的财务风险。根据OCM方法评估，与仅使用参考产品的假设情况相比，生物类似药使用使每个护理周期平均成本降低1023美元。由于生物类似药价格下降和使用量增加，2021年上半年与2019年上半年相比，平均成本降低增加了10倍（每周期2060美元vs每周期201美元）。我们发现，生物类似药采用的整体影响是由生物类似抗肿瘤药使用量的增加驱动的，从2019年上半年周期的1.4%增加到2021年上半年的36.4%。在此期间，归因于生物类似抗肿瘤药使用的平均财务风险降低从每周期14美元增加到2077美元。在亚组分析中，我们发现单克隆抗体治疗通常以较大剂量或较长时间（例如在维持治疗中）给予的癌症类型（如乳腺癌、小肠/结直肠癌、淋巴瘤、慢性白血病、卵巢癌、肝癌、中枢神经系统肿瘤和肾癌）表现出更大的节约。
当我们以类似方式将分析方法应用于包含在更新的Medicare EOM中的癌症类型周期时，我们发现包含在EOM中的癌症类型特别高比例地采用了生物类似药——尤其是生物类似抗肿瘤药。我们发现，分配给包含在EOM中的癌症类型的BAEs（占所有BAEs的75.5%）不成比例地高比例使用抗肿瘤BAPs（代表84.4%的使用BAP抗肿瘤药的BAEs）。因此，我们预计生物类似药替代的成本影响在EOM包含的癌症中将特别显著。如果生物类似药的采用保持在我们研究人群在2021年上半年观察到的水平，我们估计EOM周期的总周期成本将比不使用任何生物类似药的情况低约1.3%（748美元）。这可能导致医疗服务提供者需要满足较低的基准价格，或代表更易于达到激励阈值的机会。此外，这可能是对EOM触发后新医疗服务提供者参保后触发的周期中生物类似药成本影响的低估。从2025年开始，EOM对D部分制剂的总护理成本定义开始反映Medicare减少的责任（从灾难性阈值以上药品总成本的80%减少到通用药物的40%和品牌药物的20%），这是《通货膨胀削减法案》的要求。这一变化的净效应将是降低预期的周期成本（以及EOM成本基准），从而增加可通过生物类似药替代节省的周期成本比例。
价值导向支付模式理论上可以将包括Medicare在内的医疗保健支付者的经济激励与肿瘤学家的医疗实践相一致——以较低的护理成本实现高质量的结果。然而，现代癌症诊断、治疗和监测的高度协议化性质，使得肿瘤学家在不牺牲可能影响护理质量的测试、影像、治疗和/或随访的标准组成部分的情况下，几乎没有机会降低成本曲线。因此，在此背景下，用更昂贵的参考产品的生物类似抗肿瘤药和支持性护理疗法替代代表了一种独特的可行策略，以优化价值导向支付背景下的医疗服务提供者绩效。随着时间推移，增加的生物类似药使用可能会导致VBP价格基准下降，这可能使医疗服务提供者更难获得基于绩效的付款。尽管如此，在此背景下选择生物类似药仍将使医疗服务提供者受益，因为他们预计将有较低的可能性因超过成本基准而需要支付追回款。
局限性
本研究有几个需要注意的局限性。虽然我们将详细的OCM方法应用于2016-2021年期间进行OCM时的Medicare LDS记录，但我们并未将分析限制在由OCM参与者接受护理的患者。因此，我们的分析假设在更广泛的纳入Medicare患者中观察到的生物类似药替代对总周期成本的平均影响代表了OCM队列。我们认为这是一个合理的假设，因为对OCM PPs 1至11（2016年下半年至2021年下半年）的分析发现，尽管在统计上显著，但OCM和非OCM实践之间的总周期支付差异相对于周期成本而言非常小。此外，我们将分析重点放在有资格在OCM中接受治疗并有可能接受生物类似药治疗的患者子集（BAEs）上。因此，如果以类似于Keating等人报告的分析方式将平均成本影响平均到整个OCM合格人群，生物类似药替代的平均成本影响将会减弱。最后，我们的分析评估了BAEs患者中观察到的护理成本与仅使用参考产品的假设反事实情况相比的情况。此分析展示了观察到的生物类似药采用水平可以降低总护理成本的最大程度。如果医疗服务提供者的生物类似药基线使用率更高，生物类似药相关节约的潜力可能会减少，但降低需支付追回款风险的益处仍将存在。尽管OCM方法用于EOM成本影响估计可能是有效的，但如果我们有必要的参数来进行EOM基准设定，我们的估计准确性将会提高。
结论
从2019年到2021年，LDS中包括的Medicare按服务收费受益人快速采用生物类似药，导致在价值导向支付方法下评估的癌症护理周期产生显著的成本节约和财务风险降低。广泛采用生物类似药是肿瘤学价值导向支付模式中的医疗服务提供者应考虑用于管理总护理成本和优化绩效的关键策略。
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