CardioNerds联合创始人阿米特·戈亚尔博士、CardioNerds心力衰竭委员会主席珍娜·斯科夫龙斯基博士以及本集FIT负责人沙兹利·汗博士与杜克大学心力衰竭科主任、HEART-FID试验主要研究者罗伯特·门茨博士共同探讨了铁缺乏症及其对心力衰竭的影响。在这次基于案例的讨论中，他们详细阐述了心力衰竭中铁缺乏症的诊断标准、流行病学特征以及不同铁制剂的优势与局限性。专家们还回顾了多项临床试验，分析铁缺乏症对患者生活质量、心力衰竭住院率和死亡率的影响。重要的是，他们强调铁代谢在心力衰竭中的关键作用，无论患者是否存在贫血。此外，讨论还涉及门诊环境中铁缺乏症的管理策略以及该领域未来研究方向。
要点——心力衰竭中的铁缺乏症
- 对所有心力衰竭患者考虑铁缺乏症：即使没有贫血迹象，也应对所有心力衰竭患者进行适当的铁代谢诊断检查！
- 心力衰竭中铁缺乏症的特定定义：铁蛋白水平<100 ng/mL，或铁蛋白水平在100-300 ng/mL且转铁蛋白饱和度<20%。
- 治疗效果：现有数据表明，治疗心力衰竭中的铁缺乏症可改善患者生活质量，并可能减少心力衰竭住院率，静脉注射铁剂具有良好的安全性。
- 铁制剂选择：并非所有铁制剂效果相同——静脉注射铁制剂在该人群中已被证明有效，但口服铁疗法未显示临床获益。
- 门诊管理：门诊环境中铁缺乏症的管理是不断发展的研究领域，患者通常需要定期监测铁代谢指标，并在必要时接受静脉铁剂补充治疗。
讨论笔记——心力衰竭中的铁缺乏症
心力衰竭中的铁缺乏症如何定义，该患者群体中的患病率如何？
- 心力衰竭患者中铁缺乏症非常普遍，估计患病率达50-60%。
- 铁缺乏症与更差的临床预后相关，包括住院率和死亡率升高，以及功能状态和生活质量下降。
- 心力衰竭中的铁缺乏症定义为铁蛋白水平<100 ng/mL，或铁蛋白水平100-300 ng/mL且转铁蛋白饱和度<20%。
- 有新兴观点认为转铁蛋白饱和度单独可能成为心力衰竭中铁缺乏症的最佳指标，但需要更多数据支持。
- 重要的是，铁缺乏症在射血分数降低和射血分数保留的心力衰竭患者中均可见。
哪些患者应筛查铁缺乏症？
- 作为心肌病潜在病因的初始诊断评估的一部分，所有心力衰竭患者均应进行铁代谢检查，这是I类推荐。
- 检查铁代谢无需以存在贫血为前提，因为许多心力衰竭中铁缺乏症患者可能没有伴随贫血。
- 换言之，无论是否存在贫血，所有心力衰竭患者都应评估铁缺乏状态。
心力衰竭中铁缺乏症的潜在机制是什么，如何影响患者？
- 心力衰竭中铁缺乏症的成因多因素，包括：
- 口服铁摄入减少
- 肠道铁吸收降低
- 铁隔离导致的铁可用性下降
- 出血率增加导致的铁丢失
- 营养因素：心力衰竭患者饮食中铁摄入量通常较低，且所摄入的铁生物利用度较差
- 慢性炎症：导致细胞中铁隔离水平升高，使储存铁无法被有效利用
- 药物影响：慢性心力衰竭患者常服用抗血小板药物和/或抗凝剂（因常见合并症），可能引发出血并发症，导致铁缺乏
- 临床影响：铁缺乏症与运动耐量下降、功能状态恶化、生活质量降低以及心力衰竭住院风险增加相关
心力衰竭和铁缺乏症患者临床试验的关键发现是什么？
- FAIR-HF试验（2009年）：证实静脉注射铁羧麦芽糖(FCM)治疗心力衰竭患者可显著改善症状和生活质量，安全性良好。后续CONFIRM-HF研究验证了这些益处，显示6分钟步行测试和功能能力改善。
- AFFIRM-AHF试验：研究铁缺乏且左心室射血分数<50%患者中的静脉注射FCM。该试验主要终点（住院和死亡复合终点）未达显著改善，但证实了FCM的安全性并显示住院率降低。值得注意的是，COVID-19大流行可能影响了试验结果。
- IRONMAN试验：设计类似AFFIRM-AHF，但使用铁地利索麦芽糖作为铁制剂，结果相似。
- HEART-FID试验：大型研究纳入3000名射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者，每六个月静脉注射铁羧麦芽糖（若持续铁缺乏）。主要终点为分层复合终点（随机化后12个月内死亡、心力衰竭住院率及6分钟步行距离变化）。虽然统计学上为中性结果（p=0.019，预设显著性水平0.01），但显示出死亡率和6分钟步行距离改善的趋势。
哪些患者应接受铁剂治疗，使用什么制剂？指南有何建议？
- 适用人群：接受最大耐受指南指导药物治疗的慢性心力衰竭患者，若存在铁缺乏症，可考虑静脉铁补充治疗，目标是改善生活质量和减少心力衰竭住院。
- 制剂选择：静脉注射铁剂已被证实有效，而口服铁疗法在临床试验中未显示获益。
- 2023年ESC指南推荐：
- IA类推荐：对有症状的射血分数降低和中等范围心力衰竭且存在铁缺乏症的患者提供静脉铁补充，以缓解心力衰竭症状并改善生活质量。
- IIA类推荐：提供静脉铁补充以减少心力衰竭住院率。
- 门诊管理：结合持续监测铁代谢指标和对持续铁缺乏症的针对性治疗，可能对心力衰竭患者有益。
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