普罗克特——根据明尼苏达州卫生部调查,维塔护理生活中心未能确保一名居民入院时获得适当药物,导致其再次住院并死亡。该中心位于沃特维尤大道23号,提供痴呆护理的辅助生活设施。
州卫生部于11月12日完成的调查认定,该机构存在二级和五级违规行为,涉及对弱势成人的虐待。卫生部门发出的整改通知书显示,维塔护理生活中心需承担经核实的虐待责任,被处以1000美元罚款。
该居民于6月19日入住维塔护理生活中心的辅助生活记忆护理单元,此前曾住院11天。她于6月21日再次住院,并于7月1日去世。
卫生部调查显示,法律要求的综合评估未由注册护士在居民转入设施前执行,以评估其身体和认知需求。基于此发现,机构被认定存在孤立的二级违规,整改期限为21天。
调查显示,该居民被诊断患有晚期肺病导致呼吸困难、慢性苯二氮䓬类药物使用、癫痫发作障碍、慢性疼痛及近期中风。她被处方安定(地西泮)、雾化器和制氧机。
报告还指出,医院记录和家属访谈表明,该居民入院维塔护理中心时能自主决策,仅需行动辅助。
一名家属曾与医院社工共同安排居民转入维塔护理设施。社工和家属均称,该机构区域经理向他们保证,患者物品包括处方药物和必要医疗设备将在转入时备妥。医院社工向卫生部调查员表示,区域经理批准了入院申请,并被告知居民物品将稍后送达。“医院社工称区域经理表示,设施有能力在物品送达前照顾该居民,”报告指出。
然而,报告显示,居民在抵达当天致电家属,告知必要药物和设备未被提供,引发家属担忧。州报告注明,突然停用安定(地西泮的商标名)可能引发严重或危及生命的症状。
报告称,在6月19日至21日的三天住院期间,家属多次留言要求维塔护理将居民送回医院,但设施未作回应。
尽管维塔护理的无执照护工记录显示6月20日晚间无法为居民提供安定,但带时间戳的药房递送单和转院单显示,当日下午已送达112片5毫克安定片剂及其他居民物品,药物应可立即使用。
由于药房递送的药物已到达设施却未予给药,卫生部据此认定其存在孤立的五级违规,整改期限为7天。
次日早晨,当无执照护工协助居民如厕时,发现其呼吸急促加剧、大汗淋漓且面色苍白。值班护士接到通知后联系了急救医疗服务。
该居民于6月21日被转至医院。抵达急诊室后需立即插管,随后因心源性休克转入重症监护室,10天后去世。
居民去世后,其个人物品从设施取回时,处方雾化器被发现仍在包装盒中。
卫生部已通知维塔护理中心有权对调查认定的违规提出申诉,但报告未说明申诉提交时限。普罗克特维塔护理生活中心未回应《德卢斯新闻论坛报》就此事件的进一步信息请求。
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