本文最初由ProPublica发表。
就在不到三年前，美国食品药品监督管理局(FDA)认定19种肽类药物对复方药房而言过于不安全，无法进行配制。复方药房通常将已批准药物的成分混合，为难以服用常规产品的患者定制药物。
如今，在卫生与公众服务部(HHS)部长小罗伯特·F·肯尼迪的领导下，该机构正准备推翻此前决定。尽管支持这些肽类药物有效性和安全性的临床研究很少，但这类氨基酸链旨在帮助调节人体功能，已在健身和长寿爱好者中广受欢迎。
今年2月，肯尼迪表示FDA在2023年将19种肽类药物归类为复方药房"过于不安全"的做法是非法的，因为这些复方药房的最终产品未经FDA测试或批准。肯尼迪自称是肽类疗法的"大粉丝"，并亲自使用过这些疗法。
肯尼迪在"The Joe Rogan Experience"播客节目中表示："这是非法的，因为他们不应该这样做，除非存在安全信号。而他们并没有安全信号。他们不允许查看疗效。他们不允许说'嗯，我们不相信这些是有效的'之类的话。他们只能查看安全性。"
但三位熟悉FDA如何制定评估肽类标准的前FDA官员表示，肯尼迪曲解了他们的工作。他们表示，FDA 2023年禁止某些肽类药物的决定得到了众多已记录的安全问题支持。FDA法规还要求该机构在批准物质用于复方配制前评估其安全性和有效性。
前FDA代理专员珍妮特·伍德科克表示："这将破坏自1962年以来的社会契约，即药物在上市前将被研究以确定其是否有效。"
官员们表示，如果肯尼迪通过暗示不存在安全问题来证明推翻先前工作的正当性，这将给十多款未经批准、未经测试的药物提供虚假的安全认可。
自FDA 2023年将这19种肽类药物归类为不安全以来，关于这些肽类的新科学研究很少。但由于影响者在社交媒体上大肆宣传其塑造体型、提亮肤色、促进头发生长、快速愈合伤口、恢复青春活力和提升性功能等功效，对这些药物的需求已呈爆炸式增长。
这种需求催生了一个蓬勃发展的灰色市场，健康水疗中心、多层次营销商和远程医疗网站向公众兜售标有"仅供研究使用"、"不供人类使用"的"研究级"肽类药物小瓶。
肌肉生理学研究员兼科学传播专家劳伦·科伦索-塞姆普尔表示："更多人想使用它们。这就是改变的地方。"她作为工作的一部分关注肽类的科学研究。
FDA批准的肽类药物，如胰岛素和催产素，已有数十年历史。较新的药物如司美格鲁肽和替尔泊肽(广为人知的GLP-1受体激动剂)因减肥效果而大受欢迎，并显示出治疗成瘾、神经退行性疾病和肝脏疾病等其他病症的潜力。这些药物的普及使公众对注射剂更加接受，并帮助推动了对其他灰色市场肽类的关注。
去年，在拉斯维加斯一个承诺延长寿命的会议上，两名女性在接受FDA归类为不安全的肽类注射后病情危重。尽管内华达州监管机构进行了调查并对相关医疗从业者处以罚款，但调查人员无法确定反应的确切原因。负责该展台的医生表示，他不相信肽类药物导致了她们的反应，但为事件道歉并表示将审查其做法。
作为最大行业组织之一的药房复方联盟，承认对公众销售的单个肽类药物的安全性了解甚少。(其CEO表示这是一个倡导组织，而非科学组织。)但该组织认为，如果肽类药物由受监管的复方药房处理，而非灰色市场，公众将更安全。该联盟发言人表示，FDA应放弃通常的人体临床试验，以实现这一转变。
该联盟首席执行官斯科特·布鲁纳表示："在缺乏研究和临床试验的情况下，我们拥有的大量资料是——姑且称之为——证词和患者宣誓书，证明药物的神奇效果。而小罗伯特·F·肯尼迪正是这些证人之一。"
在Rogan播客节目中，肯尼迪并未明确说明FDA将如何让复方药房开始分发肽类药物，仅将其描述为使"约14种"肽类药物"更易获取"的"某种行动"。他也没有具体说明想要提供哪些肽类药物。(FDA和HHS均未回应ProPublica的进一步信息请求。)但存在几种监管捷径，最终肯尼迪可以简单地宣布这些成分合法。
伍德科克表示："他拥有所有权力"，并将这种声明比作前HHS部长凯瑟琳·西贝利厄斯2011年单方面推翻FDA关于解除紧急避孕药"Plan B"年龄限制的决定。(法官最终裁定西贝利厄斯的举动武断且反复无常，并予以撤销。)
"部长可以做他们想做的任何事。"
大宗清单
FDA监管复方药房(以及它们想要分发的肽类药物)的道路漫长而繁琐。大部分监管斗争集中在允许复方药房使用哪些成分上。
根据1997年国会通过的首部规范该行业的法律，复方药房只能使用已批准药物的成分、具有USP专论(主要是仿制药制造商使用的第三方认证药物配方)或由FDA列为批准物质的成分。
这个FDA清单被称为"大宗清单"，是当前肽类辩论的核心。
诉讼和来自行业及立法者的压力使大宗清单的创建推迟了数十年，使复方药房在包括肽类在内的众多物质上处于不确定状态。
一位在复方政策领域工作超过30年的前FDA官员表示："一切都是斗争。这是一场巨大的斗争。"这位前官员要求匿名以避免与行业公开辩论。
2012年，当超过60人因从复方设施生产并分发给数百人的药物中感染真菌性脑膜炎而死亡后，创建清单的需求变得更加迫切。国会通过了另一项法律，进一步规范向医生办公室和医院(而非个人患者)销售药物的大型复方药房。新法律也促使该机构更快地建立大宗清单。
FDA要求行业提名列入清单的物质。行业确实这样做了，提名了数千种成分，包括例如纯净水和芦笋。
该官员表示："他们把所有东西都放了进去。字面意义上的数千项提名，对为什么需要将它们列入清单完全没有理由。"
每种物质在添加到大宗清单前都必须单独审查。该机构必须征求公众意见，一个由健康和药学专家组成的咨询委员会必须审查FDA的研究。
该官员表示，审查这些物质"是一项巨大的工作。该机构行动缓慢，但实际上我们已经尽可能快地推进了。"
2017年，在加快进度的压力下，FDA提出了一个临时解决方案。它大幅缩减了提名成分的清单，快速审查了剩余的每种物质，并将它们分为三类。第一类是具有足够安全记录的物质，机构认为在最终清单编制完成前允许复方药房使用是安全的。第二类包括被认为对复方配制风险过高的物质。第三类包括FDA缺乏足够支持信息以做出明智决定的物质，因此不会用于复方配制。
这种分类不构成正式法规；相反，该机构行使自由裁量权，不对使用其认为安全的成分(即第一类)的复方药房采取行动。
2023年，FDA将19种肽类药物列入第2类，该类别已包含一些机构认为危险的物质。
这就是肯尼迪所称的"肽类战争"。
在解释其决定时，FDA指出了肽类药物开发中确立的研究，即注射用肽类药物有引起免疫反应的风险。这些反应的范围从"无临床表现"的反应到刺激性皮疹，再到威胁生命的状况，如过敏性休克，后者会限制呼吸并损害运动功能。
肽类物质在体内自然存在，但完成其功能后会迅速分解。另一方面，肽类药物经过制造，可在体内持续更长时间，以产生治疗反应，如控制食欲或促进新血管、骨密度或肌肉的生长。
科伦索-塞姆普尔表示："现在它被调整成别的东西，免疫系统可以将其识别为外来物，并有可能产生不需要的免疫反应。"
制造过程也可能将杂质(如细菌或重金属)引入肽类药物。它们还对环境条件敏感，如果存储温度不当或剧烈摇晃，可能会改变化学成分，增加免疫反应风险或降低其有效性。当物质被注射而非口服时，它会绕过人体大部分自然防御。
免疫反应风险对肽类药物普遍适用。但个别肽类也存在特定的潜在风险。
FDA审查了数据以评估这些风险，发现对少数肽类疗法的人体研究有限；大多数仅在动物或HIV患者等临床人群中进行了研究。FDA找到的关于个别肽类的人体数据表明存在潜在危害。对六种个别肽类(growth hormone releasing peptide-2、ibutamoren mesylate、ipamorelin、CJC-1295、AOD-9604和melanotan II)的研究中，受试者经历了不良事件，包括死亡。(无法证明死亡是由肽类药物还是其他原因引起的。)最终，FDA认为没有足够的数据来消除已知的安全隐患。
另一位在肽类被归类为不安全时在复方部门工作的前FDA官员表示："当然，任何不良事件都可以是一个警示信号。此外，如果一种物质没有临床数据，且已知该物质有造成伤害的倾向，这可能使其适合列入第2类清单。"这位前官员要求匿名，因为他们从事公共卫生工作，不想激怒现任政府。
它们安全吗？
将肽类药物列入不安全清单对复方药房影响不大。因为这些肽类药物不是已批准药物的成分，也没有USP专论，所以复方药房本来就不允许分发它们。
布鲁纳表示："这一切只是在上面加了一个感叹号。"在FDA宣布后的几个月里，他的组织多次警告成员不要分发肽类药物。
但这一清单促使至少两家肽类公司起诉FDA，称其在创建允许复方配制物质的"大宗清单"方面行动迟缓。迄今为止，只有六种物质通过了流程被列入清单，其中没有肽类物质，也没有注射剂。随着诉讼在联邦法院进行，FDA同意加快审查诉讼中提到的四种肽类：CJC-1295、AOD-9604、thymosin-alpha和ipamorelin acetate。它还决定继续推进投诉中未列出的另外两种肽类：kisspeptin和ibutamoren mesylate。在线营销声称这些肽类有助于减肥、增肌、抗衰老、治疗失眠、组织修复和性功能障碍。营销人员还声称thymosin-alpha(研究较多的肽类之一)可以帮助增强免疫功能、治疗莱姆病和新冠肺炎。
在拜登政府的最后几个月，FDA召集了专家咨询委员会，并展示了其对六种肽类的研究。在长达158页的报告中，该机构详细说明了合成肽类中免疫反应风险的科学依据，列出了与药物相关的已记录不良事件，并总结了对人体受试者的有限研究。在每种情况下，FDA都建议不要将肽类列入复方药房的"大宗清单"。
科伦索-塞姆普尔表示："我无法想象有人看过这些数据后会放心地让这些物质面向公众。"
肽类行业在委员会前只有10分钟时间来陈述六种肽类安全的论点。发言人提供了他们自己和其他人实践中的轶事证据。尽管肽类药物依法不能被复方药房使用，但由于FDA在执行法规方面宽松，许多药房仍在分发这些药物。
一家起诉FDA的肽类公司CEO丹·德诺伊表示："被归入第2类的许多肽类药物已被数千名我们的从业者成功使用，他们为数十万患者提供治疗，这些患者利用这些化合物激活细胞功能，为身体提供帮助应对疾病所需的物质，包括肥胖、糖尿病和成瘾。"
他的妻子、执业护士兼他们公司Evexias Health Solutions创始人特里·德诺伊展示了对508名接受各种肽类药物治疗的患者的调查信息，称19%的患者报告了不适的副作用，不到1%的患者经历了不良事件。
他们还主张，与灰色市场相比，受监管的复方药房分发肽类药物会更安全——这也是药房复方联盟现在提出的论点。药物的活性成分将在FDA注册的设施中制造，接受检查，复方药房则由州药房委员会监督，以确保无菌条件。
布鲁纳告诉ProPublica："这比许多消费者正在做的'好得多'，他们在聊天室获取建议，'订购某种声称是肽类的物质，可能真的是也可能不是'。"
虽然这一论点解决了与灰色市场相关的质量控制问题，但它没有解决肽类药物是否安全的根本问题。
一位前FDA官员表示："它们完全是未经批准的药物。你会让制药公司这样做吗？不。绝对不行。"
最终，咨询委员会支持FDA的立场，认可其最初的决定，即六种肽类药物风险过高，不应向公众分发。
接下来会发生什么？
对咨询委员会决定不满的复方行业加强了其论点，即FDA对"大宗清单"的审查过程存在问题。行业倡导者表示，咨询委员会中很少有实际工作的复方药房人员，也没有给那些反对肽类决定的人足够的时间来陈述其论点。
随着新政府上台，其卫生部长本人使用肽类药物并试图推进替代健康实践，他们看到了机会。他们希望FDA任命更多具有复方经验的成员加入委员会，并在继续既定的监管程序的同时，放松对肽类药物的执法。
布鲁纳表示："鉴于需求规模——如果不由州持牌复方药房满足，将由黑市和灰色市场满足——我们认为FDA在这些肽类药物(至少某些肽类)上使用的视角是错误的。他们想要研究、临床试验。他们想要一定程度的确定性，坦率地说，这对大多数药物来说是合适的，但对当前时刻不合适。"
存在一些监管捷径，可以让FDA跳过更繁琐的审批流程。FDA可以简单地将肽类药物从第2类(被视为不安全的类别)中移除。可以将它们放入第1类，允许它们用于复方配制。或者可以宣布改变其执法策略，不对使用这些物质的复方药房采取行动。
伍德科克认为，这些做法对公众都不安全。她说，国会打算让FDA"参考关于列入大宗清单成分安全性和有效性的实质性证据"。
她说："这不应该是未经批准药物进入市场的途径。甚至连国会都没有这样想过。"
【全文结束】
