一份新的临床指南指出，包括心脏病、肾脏病和糖尿病在内的若干重大健康问题应作为整体进行管理。
该指南于6月9日发表在《循环》杂志上，由美国心脏协会、美国心脏病学会、美国糖尿病协会和美国肾脏病学会四大医学组织联合制定。指南为这些相互重叠的疾病及其风险因素（如肥胖和高血压）制定了协调统一的医疗方案。所有这些问题均属于2023年提出的"心血管-肾脏-代谢综合征"（CKM综合征）范畴。
美国成年人群中CKM综合征极为普遍：截至2020年，近90%的成年人符合该综合征某一阶段的诊断标准，其中15%处于疾病晚期。随着综合征进展，心肌梗死等心血管危害、肾功能衰竭或死亡风险显著升高。
约翰霍普金斯医学院肥胖与心脏代谢研究中心主任、指南编写委员会主席奇阿迪·恩杜梅尔指出："心脏病、肾脏病和糖尿病极少单独发生，但临床治疗通常采取孤立处理的方式。"由于这些疾病相互关联且多种疗法可同时治疗多种疾病，医疗照护也应协同进行。
该指南首次将肾脏健康置于常规诊疗的核心位置。加州大学旧金山医学院肾脏健康研究合作组织执行主任米歇尔·埃斯特雷拉表示："肾脏疾病作为心血管疾病主要诱因的重要性长期被低估。"CKM框架将肾脏疾病筛查与管理纳入常规初级诊疗，与高血压和糖尿病检测并行开展。
在CKM综合征框架下协调医疗照护需要多学科团队协作，包括全科医生、专科医师、社会工作者和社区医疗人员。由于该综合征既受生物学因素影响，也受社会环境驱动，治疗目标是简化这一复杂疾病体系的诊疗流程。
CKM综合征中疾病的相互影响机制
加州大学洛杉矶分校大卫·格芬医学院成人肾病学家苏珊娜·尼古拉斯解释："CKM综合征涉及的心脏、肾脏和血管系统相互关联——某一部分异常会导致其他部分异常，而改善某一部分也有助于其他部分。"
CKM综合征通常始于肥胖，尤其是内脏肥胖（胸腹部器官周围的过量脂肪组织）。这会导致机体对胰岛素的反应能力下降——胰岛素是调节血糖的激素，从而增加2型糖尿病风险。代谢问题可能引发高血压，损害全身血管（包括肾脏血管），为慢性肾脏病埋下隐患。肾功能衰竭会导致体液积聚，进一步推高血压并损害心脏。
CKM综合征的四个阶段
2023年美国心脏协会咨询报告首次提出该分期框架，追踪综合征的典型进展过程。每个阶段均在前一阶段基础上发展，可能包含一种或全部疾病。
第一阶段：肥胖、内脏肥胖、糖尿病前期（血糖调节困难的征兆）。
第二阶段：高血压、慢性肾脏病、2型糖尿病、甘油三酯升高（反映代谢健康风险的血液脂肪指标）；或由非肥胖因素引发的高血压或肾脏疾病。
第三阶段：心血管疾病或心力衰竭早期征兆。
第四阶段：冠心病、心力衰竭、中风、肾功能衰竭进展期、外周动脉疾病。
尼古拉斯形象地比喻："将CKM综合征视为篝火：肥胖点燃火种，糖尿病助长火势，而心脏和肾脏疾病则维持火焰燃烧。若不采取适当措施打破循环，患者终将发展为肾衰竭和心力衰竭。"
指南拓展疾病治疗范围
这份新临床指南建立在2023年美国心脏协会咨询报告提出的四阶段进展模型基础上。尼古拉斯表示，该指南"开辟了整体化、全人诊疗路径，而非孤立看待各系统"。
这种认知延伸至选择可治疗多种疾病的疗法，例如：GLP-1类药物（可减少内脏脂肪、炎症和心血管风险）；SGLT2抑制剂（治疗2型糖尿病并改善慢性肾脏病及心力衰竭患者预后）；非奈利酮（延缓肾功能衰退并降低慢性肾脏病患者肾衰竭与心力衰竭风险）。
尼古拉斯强调："这种方法使我们能够从被动应对转向主动预防。现在可以更关注早期检测、风险评估和预防策略，从而获得更佳的长期效果。"
指南落地面临实践挑战
推动患者、医疗人员及医疗系统全面接受需要时间。埃斯特雷拉认为这些挑战"是根本性改变CKM疾病应对方式的机遇"，包括提升肾脏疾病关注度。
尼古拉斯指出，慢性肾脏病高危人群筛查不足导致"高达90%的患者未意识到自己患病"。早期阶段通常无症状，风险因素包括高血压、糖尿病、家族史、高龄和吸烟。
患者通常熟悉估算肾小球滤过率（eGFR）检测，该指标在初级诊疗中常规检查。但在CKM综合征特定阶段，还需进行尿白蛋白/肌酐比值检测。埃斯特雷拉强调："该检测往往能最早提示肾脏疾病，甚至早于滤过率异常。"
鉴于肥胖常是CKM综合征起点，约翰霍普金斯医学院的恩杜梅尔强调："无评判地讨论体重问题至关重要。社会乃至临床环境中普遍存在体重偏见和污名化。"
他指出："美国超过70%的人口受超重或肥胖影响，这显然是系统性挑战。"肥胖源于"社会、行为和生物因素的复杂交织"。新指南为临床医生提供了以健康为导向、支持性的体重讨论工具包。
尼古拉斯表示，指南还承认住房不稳定、亲密伴侣暴力、食物短缺等社会风险因素"使人们面临CKM综合征晚期的显著高风险"。
因此，恩杜梅尔强调筛查健康社会决定因素是CKM指南的重要组成部分，社区医疗工作者和社会工作者是医疗团队的关键成员。他在巴尔的摩接诊患者时，会关注患者生活状况，并随时联系社会工作者协助对接援助项目。
"解决社会风险挑战固然艰巨，"恩杜梅尔坦言，"但这是我们无法忽视的责任。"
【全文结束】