新胆固醇指南建议医生在患者30多岁时便开始进行筛查和治疗，远早于心脏病发作和中风风险显著升高的年龄。
美国心脏协会联合美国心脏病学会及其他医学组织还首次推荐检测血液中两种与心脏风险相关的生物标志物。
该更新指南于周五联合发表在《循环》和《美国心脏病学会杂志》上。
这份指南——自2018年以来的首次全面修订——聚焦于控制血脂异常，即血液脂质（如胆固醇和甘油三酯）水平异常。
据美国心脏协会估计，四分之一的美国成年人患有高LDL（即“坏”胆固醇），这是一种血脂异常形式，也是心脏病发作和中风的危险因素。
指南编写委员会主席、巴尔的摩约翰·霍普金斯西卡龙心血管疾病预防中心主任罗杰·布卢门撒尔博士说：“我们正努力帮助临床医生和患者决定：何时应考虑用药？我们希望每次就诊都努力改善生活习惯，但如果生活方式调整效果不佳，药物有时会非常有帮助。”
弗吉尼亚州夏洛茨维尔UVA健康心脏与血管中心的心脏病专家克里斯托弗·克雷默博士表示，新指南最重要的启示是心脏病预防必须更早开始。克雷默也是美国心脏病学会的主席，但并未参与指南编写委员会。
“我们正在改变风险评估的方式，”他说，“不仅评估10年风险，还评估30年风险，这又回到它是一种终身疾病的本质。”
降低终身LDL胆固醇
对于30多岁的患者，现在鼓励医生使用更新的计算器PREVENT来确定发生动脉粥样硬化性心血管疾病（一种因动脉斑块积聚引起的心脏病）的风险。
PREVENT工具考虑了体重指数、胆固醇水平和烟草使用等因素，可计算30至79岁人群的10年风险以及30至59岁人群的30年风险。更新的10年风险类别如下：
- 低风险：低于3%
- 临界风险：3%至低于5%
- 中等风险：5%至低于10%
- 高风险：10%或更高
布卢门撒尔表示，新指南对吸烟、高血压、高血糖、2型糖尿病或有心脏病家族史的人尤为重要。
“它为他们提供了背景信息，让他们了解是否需要更早、更积极地改变生活方式，”他说。
指南推荐对30岁及以上、LDL胆固醇水平达到或超过160毫克/分升的成年人使用他汀类药物（一种旨在降低胆固醇的药物）。
克利夫兰诊所西德尔和阿诺德·米勒家族心脏、血管和胸科研究所首席学术官史蒂文·尼森博士表示，早期干预旨在限制LDL胆固醇的长期暴露。
“你一生中LDL胆固醇的时间平均值是预测你是否会发生心脏相关事件的最强指标之一，”未参与指南编写委员会的尼森说，“这实际上是关于降低终身风险，而不是10年风险。”
在他看来，之前的指南版本过于保守。他对新的建议更为满意，这些建议建议医生对具有临界或中等10年心脏病风险的患者考虑LDL降低治疗。
“这比以往任何时候都要低，”尼森说。“他们基本上是在说，不要排除对只有3%的10年风险但终身风险较高的人进行治疗。”
明确的LDL目标
加州大学洛杉矶分校健康妇女心血管中心主任卡萝尔·沃森博士在《循环》杂志上与新版指南共同发表了一篇评论，她称这是前一版本的延伸。
“这不是根本性转变；我们仍在管理血脂以减少动脉粥样硬化事件，”她说。“作为一名预防心脏病专家，我可以告诉你，这是我们迄今为止预防心脏病发作、中风和心血管死亡的最佳策略。”
沃森在评论中写道，新指南提供了一种“更精确、更个体化、更公平的”心脏病预防方法。
指南重新引入了明确的LDL胆固醇目标。对于大多数无风险因素的人，医生现在将LDL水平目标设定为低于100毫克/分升。
对于高风险人群，目标降至低于70毫克/分升。对于已患有心脏病的患者，目标甚至更低，低于55毫克/分升。
研究表明，当心脏病患者接受治疗使LDL降至低于55毫克/分升时，心脏病发作和中风的发生率更低。
然而，沃森说，个体对胆固醇的耐受性可能有所不同。她举了一个例子：她的一位70岁的活跃患者，胆固醇一直很低，但仍然发生了一次轻微中风。
“每个人都认识某个胆固醇非常高却活到90岁的人，”她说。“每个个体都有自己允许胆固醇进入动脉的阈值。”
额外的生物标志物检测
新指南还建议在患者达到LDL目标后检测载脂蛋白B（apoB），这是一种附着在血液中有害脂肪颗粒上的蛋白质。apoB蛋白存在于LDL等有害脂蛋白表面，这些脂蛋白会导致心脏病。
以往的指南并不推荐将apoB作为胆固醇筛查的常规检测项目，除了部分高甘油三酯患者。
“这可能是进一步降低血脂的另一个目标，因为降低apoB与风险降低相关，”克雷默说。
特别是，对于高甘油三酯、2型糖尿病或心血管-肾脏-代谢综合征患者，apoB检测可能更清晰地描绘出风险状况。
每个人都需要检测一次Lp(a)
同样是今年新增的建议是，每个成年人在一生中至少检测一次脂蛋白(a)。Lp(a)是一种常规检测无法发现的胆固醇类型，但据估计美国有6400万人受其影响。它由基因决定，饮食或运动变化对其影响很小。
Lp(a)水平高的人动脉中胆固醇积聚的风险极高。
“它应被视为风险增强因素，”尼森说。“如果你的水平升高，意味着你可能需要更积极地治疗，即使LDL水平没有你预期的那样高。”
Lp(a)以纳摩尔/升为单位测量。水平超过250 nmol/L大致相当于心脏病风险增加两倍，而超过430 nmol/L则意味着风险增加四倍。
“目前没有可用的降低Lp(a)的治疗方法，所以很多人会说，‘那我为什么还要检测？’”沃森说。“主要原因是获得更全面的风险评估。”
新指南还建议对40岁及以上男性和45岁及以上女性进行冠状动脉钙化筛查，前提是他们有临界或中等10年心脏病发作或中风风险。
无论筛查指南如何变化，心脏病的风险因素保持不变。
“它们是胆固醇、血压、糖尿病、吸烟、肥胖，”克雷默说。“人们需要专注于降低自己的风险因素，而让医生去计算数值并决定是否需要降低胆固醇。”
心脏病是全球死亡的主要原因。在美国，根据美国心脏协会的数据，每34秒就有一人死于心脏病。然而，该组织也估计，高达80%的心脏病和中风可以通过生活方式改变来预防。
“如果你等到人们55岁或60岁，很多损害已经造成了，”尼森说。“他们的冠状动脉里已经有了斑块，很难逆转问题。”
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