数十年来，初级保健医生在管理创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury, TBI）康复患者方面一直缺乏一致的指导。如今，一项新指南旨在通过标准化成人门诊患者的护理实践来改变这一状况——概述医生如何改善管理、随访和康复，以应对这种改变人生的疾病。
该指南于2025年底发表在《家庭医学年鉴》（Annals of Family Medicine）上，由创伤性脑损伤护理行动协作组（Action Collaborative on TBI Care）制定，该组织是美国国家科学院、工程院和医学科学院（National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, NASEM）下属的一项倡议。
MedCentral 采访了该指南的两位作者：加拿大不列颠哥伦比亚大学的诺亚·西尔伯格博士（Noah Silverberg, PhD, RPsych, ABPP-CN）和紫色健康基金会（PurpLE Health Foundation）创始人兼首席执行官阿尼塔·拉维博士（Anita Ravi, MD, MPH, MSHP），讨论了指南的目标以及医生如何最佳利用这些建议。
新TBI指南的制定背景是什么？
西尔伯格博士：催化剂是国家科学院几年前发布的一份报告，题为《创伤性脑损伤：加速进展的路线图》。他们回顾了科学文献并采访了患者和临床医生，以确定该领域的现状并识别出多个缺口。其中一个缺口是患者经历创伤性脑损伤后，门诊护理存在变异性与不一致性。患者获得的随访护理很少，或者至少不均衡——且没有应遵循的标准。这真正成为制定这些指南的推动力。
在您看来，这些建议的关键要点是什么？
西尔伯格博士：我们列出了初级保健医生在初次及前几次就诊中应采取的11项优先行动。从确认患者确实患有创伤性脑损伤开始，并判断其是否需要前往急诊科进行紧急评估。接着了解患者受TBI的影响程度及其恢复所需的措施，例如管理头痛和心理健康并发症。然后决定该患者是否——以及何时——需要转诊至专科诊所，或可在初级保健中管理。重点是伤后最初几次就诊或几个月内。
优先行动包括：
- 确认创伤性脑损伤诊断
- 判断急诊科评估是否必要
- 利用神经影像学和神经心理学测试表征TBI影响的作用
- 优先处理首要症状
- 创伤后头痛的一线治疗
- 对患者/家属进行教育
- 提供关于休息及何时恢复日常活动的指导
- 评估患者持续症状风险，并就何时复诊提供建议
- 筛查心理健康障碍并在适用时提供一线干预
- 筛查健康的社会决定因素
- 转诊至擅长脑损伤的专科或跨学科诊所
指南如何在常规实践中应用？
拉维博士：一个简单例子是开具恢复活动的医嘱。这是初级保健医生经常被问到的常见问题，但变得棘手，因为它不仅是医疗考量。我曾有一位TBI患者，她有两份工作，其中一份类似于亚马逊快递员。她出现平衡问题，说“我还有这些头痛，但我负担不起失去收入，因为这会导致其他问题。我何时能重返工作岗位？”
指南讨论了恢复活动的最佳实践。建议初期进行相对休息，包括减少日常活动和屏幕时间（伤后最多48小时），然后指导患者根据耐受情况逐步恢复伤前常规活动。
目前关于屏幕时间的“好”与“坏”证据不足，因此可能取决于个人耐受度。指南特别指出，这应基于个案判断——即在不影响恢复的前提下，个人能耐受的程度。
指南如何改变医生过去管理TBI患者的方式？
拉维博士：我认为初级保健中管理创伤性脑损伤的默认模式是：我会思考“他们是否有平衡问题？是否有脑出血？是否有需要干预的急性医疗问题？”但存在大量具有挑战性的长期症状，因为它们与非TBI患者的许多症状重叠。
最重要的一点是，患者可能表现出听起来像普通预约患者的症状。例如注意力不集中、睡眠困难、平衡问题或令人困扰的头痛。重要的是要意识到，这可能是影响生活质量的TBI长期效应。医生能够将与生活质量相关症状整合到TBI管理中，是该指南强调的关键点之一。
指南讨论了患者何时应转诊至专科以及何时可在初级保健中管理。这一决策依据是什么？
拉维博士：在典型社区医疗中心环境中，我们总在决定何时应自行管理患者。专科候诊可能需6个月至1年。在这种情况下该怎么做？该指南的一个优点是，它实际指出了获取帮助的不同途径。
例如，指南中提到了一批新兴的TBI管理“一站式诊所”。它们配备神经科医生、职业治疗师、心理学家、精神科医生等。但多数地方没有这种一站式服务，因此若我接诊的患者伤后一个月症状仍持续，我会想：“神经科预约要等6个月，他们问题仍未解决。或许我可以安排职业治疗。”
我能根据患者呈现的症状自行分解处理。尽管都属TBI范畴，但针对不同症状有相应的专科可提供帮助。若我有幸能接触一站式诊所，就可转诊；若问题与心理健康相关，则寻找合适的合作伙伴——无论是否TBI专科——可能是该患者的最佳下一步选择。
这些新建议的核心目标是什么？
西尔伯格博士：首要目标是使创伤性脑损伤的初级保健更加一致，确保无论患者在哪个国家或地区就诊，都能获得基本相同的护理。我们在此概述的，是门诊创伤性脑损伤护理应具备的最低标准。我们希望家庭医生——初级保健医生——能更一致地执行这些措施。当然，期望是这能转化为更快、更全面的创伤性脑损伤康复：回归有价值活动、提升生活质量、降低医疗成本等。
您预见指南实施会面临哪些挑战？
西尔伯格博士：目前最需要的是积极促进指南在初级保健中的采纳。我们知道，仅靠自然扩散不会迅速实现。发布指南并不意味着人们实际会使用它。因此，我们小组（创伤性脑损伤护理行动协作组）现在专注于：如何让初级保健医生知晓该指南、轻松理解它，并拥有实施工具？
从其他疾病和健康状况发布的指南可知，一项医疗创新（如指南）平均需17年才能在实践中被一致应用。我们不想等待17年，而是尝试加速这一进程。
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