2026年1月29日，美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)本周发布了急性缺血性卒中早期管理的新指南，全面修订了院前护理、溶栓和血栓切除术使用、血压和血糖管理、儿科卒中等方面的建议。
这些建议纳入了自2018年上一次全面指南发布以来积累的新研究，2019年曾进行过一次更新。
撰写小组主席、伊利诺伊州芝加哥大学医学院的Shyam Prabhakaran博士向TCTMD表示："自那时起，卒中试验蓬勃开展并取得了有影响力的结果，这些结果已经改变了实践，也应进一步改变实践。这正是这些指南如此重要的真正原因——因为它们已经姗姗来迟。"
该综合性指南涵盖了卒中医疗体系、院前环境管理、急性评估和治疗以及院内支持性护理和急性并发症治疗等多个领域。本周已在《Stroke》杂志在线发表，并将于下周在路易斯安那州新奥尔良举行的国际卒中会议上进行展示和讨论。
移动卒中单元的影响
谈及部分建议时，Prabhakaran表示，越来越多的证据支持使用移动卒中单元——这些配备CT扫描仪和经过培训的团队的救护车，可以为符合条件的患者提供静脉溶栓治疗，从而加快护理速度。基于B_PROUD和BEST-MSU等试验，新指南给出了一类推荐，建议使用移动卒中单元转运和管理疑似急性缺血性卒中且符合溶栓条件的患者，以改善功能性结局。
Prabhakaran指出："在财务支持和人员配备方面存在挑战，但最终我们有强有力的证据表明这些措施能改善卒中患者的结局。我们希望这能帮助政策制定者或许通过报销提供更多对移动卒中单元的支持。我认为，这是获得更多采用和降低成本的重要一步。"
在院前环境中，关于患者最初应送往何处的建议也已更新。
作者写道："根据最新证据，本指南建议考虑当地医疗体系的特点，在缺乏运转良好的院际快速转运流程的情况下，直接将患者送往最近的具备血管内血栓切除术能力的医院。"
溶栓和血栓切除术扩大适用范围
关于静脉溶栓和机械血栓切除术使用的建议已更新，以优化和扩大适用人群。指南强调，对于在卒中发作后4.5小时内出现致残性缺陷的合格患者，应尽快给予溶栓治疗，无论NIH卒中量表(NIHSS)评分如何，且无需高级影像学检查。
自上次更新以来，多项试验已证实替奈普酶(tenecteplase)作为阿替普酶(alteplase)的非劣效替代品的有效性，现在有一类推荐建议对在4.5小时内就诊的患者使用替奈普酶(0.25 mg/kg体重)或阿替普酶(0.9 mg/kg体重)以改善功能性结局。
指南作者指出，替奈普酶比阿替普酶具有一些实际优势。Prabhakaran表示："它更为简便，可以作为注射给药，无需持续一小时的输注。这使我们工作人员的工作更轻松，如果患者需要从一家医疗机构转移到另一家，也能促进快速转运，因为你只需推注药物就可以让他们离开。"
他指出："由于使用简便，许多地方已开始转向使用替奈普酶。"
该指南还包含一项基于EXTEND等试验的2a类推荐，指出在卒中发作后4.5至9小时之间，或当患者醒来发现卒中症状时，如果高级影像学显示存在可挽救脑组织，静脉溶栓可能是合理的。
对于无法接受机械血栓切除术的大血管闭塞(LVOs)且存在可挽救脑组织的特定患者，在卒中发作后4.5至24小时内给予溶栓甚至可能有益(2b类推荐)。尽管TIMELESS试验未显示在此晚期时间窗使用替奈普酶有益，但在HOPE和TRACE-III等试验中，由于接受机械血栓切除术的患者较少，结果显示对选定患者进行溶栓可改善结局。
Prabhakaran指出，近年来进行的试验也扩大了机械血栓切除术对更多患者的适用范围，包括在症状出现后长达24小时就诊的大核心卒中选定患者。
例如，一项新一类推荐建议，对于由前循环大血管闭塞引起的急性缺血性卒中患者，如果在症状出现后6至24小时就诊、年龄小于80岁、NIHSS评分≥6分、ASPECTS评分为3-5分且影像学上无明显占位效应，应进行血栓切除术(基于SELECT2和ANGEL-ASPECT等试验)。
来自ATTENTION和BAOCHE等试验的证据表明，血栓切除术对后循环阻塞也有帮助。指南作者推荐(一类)对基底动脉闭塞、NIHSS评分≥10分、缺血损伤轻微且在24小时内就诊的患者进行血栓切除术，以改善功能性结局并降低死亡率。
Prabhakaran表示："在证据仍较薄弱的情况下使用血栓切除术存在一些限制，比如在中等血管、小远端血管中，我们不确定...当前技术是否同样有效。"
医疗管理和儿科卒中
新指南在医疗管理方面的建议也有所变化。例如，III类建议不推荐使用静脉胰岛素将高血糖住院患者的血糖水平控制在80至130 mg/dL，因为这未被证明能改善结局且增加严重低血糖风险。
新的试验证据也指导了静脉溶栓和血管内血栓切除术后的血压控制建议。对于接受静脉溶栓的轻度至中度卒中患者，III类建议不推荐将收缩压降至低于140 mm Hg(而非低于180 mm Hg)，因为强化血压降低未被证明能改善功能性结局。
此外，ENCHANTED2/MT和OPTIMAL-BP等试验支持另一项III类建议，不推荐对前循环大血管闭塞经血栓切除术成功再通的患者，在术后72小时内将血压目标定为低于140 mm Hg，因为这可能存在危害。
Prabhakaran表示，另一项重要补充是首次尝试就儿科人群中卒中的诊断和治疗提供具体指导，包括何时可考虑溶栓和血管内血栓切除术。他说："这并非确定性建议，因为儿科卒中的证据基础不如成人强，但我认为我们迈出了指导医疗保健提供者思考这些选择的第一步。"
现存知识空白
尽管近年来在多个领域取得了进展，但Prabhakaran表示，仍有一些领域亟需进一步研究。例如，对于血栓切除术在中等和小血管阻塞中的应用影响，需要更好地了解。"将会有更多专注于这一领域的试验，因为我认为我们知道技术会变得更好，而之前中等和小血管闭塞试验失败的部分原因可能是当前设备可能无法产生相同的结果，"他说。
另一需要额外研究的重要问题是使用高级影像学在扩展时间窗内选择适合溶栓治疗的患者，这将"为世界资源匮乏地区或美国资源匮乏环境中的患者提供选择，使他们能够安全地为无法迅速到达血栓切除术中心的患者给予溶栓治疗，"Prabhakaran表示。
他表示，儿科人群中的卒中也未像成人那样受到足够关注，需要更多证据。
迄今为止尚未被证明成功的神经保护(neuroprotection)也可能再次受到关注。Prabhakaran表示："在再灌注时代，你实际上可以将其作为成功再灌注的辅助治疗，我认为这为神经保护药物(无论是已经尝试过但失败的还是新的)在那种范式下进行测试开辟了潜在机会。"
他特别指出，AHA将转向更积极的指南管理模式，进行实时更新，以避免再次出现7年间隔的更新延迟。"当有新的科学发现时，我们需要确保指南和建议得到及时更新。"
该新指南获得了美国神经外科医师协会/神经外科医师大会、神经危重症监护学会、学术急诊医学学会、神经介入外科学会和血管介入神经病学学会的背书。此外，美国神经病学学会"确认该声明作为神经科医生教育工具的价值。"
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