心力衰竭指南导向药物治疗诊所成功扩展
明尼阿波利斯——研究人员在初始成果基础上，扩展了心力衰竭（HF）指南导向药物治疗诊所的服务范围，为更多不同左心室射血分数（LVEF）的患者提供治疗。该举措使达到三联或四联最优治疗方案的患者比例大幅提高，同时在心力衰竭症状、实验室及超声心动图指标、运动耐量等方面均取得具有临床意义的改善。
"我们观察到最优指南导向药物治疗达标率从12%提升至91%，且该成效覆盖了全谱系射血分数患者群。"波士顿马萨诸塞州总医院心脏病专家劳拉·P·科恩博士表示。
具体而言，LVEF低于50%患者接受四联指南导向药物治疗的比例从14%增至95%，而射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者接受三联指南导向药物治疗的比例则从6%升至78%。四联疗法包含肾素-血管紧张素系统抑制剂（如血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂ARNI或血管紧张素转化酶抑制剂ACEI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以及SGLT2抑制剂；三联疗法则包含ACEI、血管紧张素II受体阻滞剂或ARNI、β受体阻滞剂及MRA。既往STRONG-HF等研究证实，相比传统心衰治疗方案，这些疗法可显著改善生存率与生活质量。
填补诊疗缺口
"我们在亚专科诊所对心力衰竭患者的治疗效果优异，但许多患者是在普通心内科接受治疗的，此处的诊疗缺口最大。"科恩在2025年心力衰竭学会（HFSA）年会上快速研究报告环节指出。
相关成果同步发表于《心力衰竭杂志》。该多学科指南导向药物治疗诊所于2021年设立于马萨诸塞州总医院普通心内科门诊。早期研究显示，在114名LVEF低于50%的患者中，四联指南导向药物治疗实施率达88%。
该项目现扩展至HFpEF患者治疗。当前研究纳入92名符合指南导向药物治疗条件的患者，这些患者来自100名转诊至该诊所的症状性心力衰竭患者队列。92名患者平均年龄67岁，25%为女性，10%为黑人，20%的LVEF达50%或更高。
科恩团队开始测量"感受与功能"结局指标，包括堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）总分、临床总结分及6分钟步行距离，并追踪纽约心功能分级（NYHA）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）和LVEF值从基线到随访期的变化。基线与最终随访采用面对面形式并包含超声心动图检查，患者可选择虚拟方式参加中期随访。
多学科团队协作
患者治疗期为2023年9月至2025年5月。高级执业提供者（包括临床药师、执业护士和医师助理）平均每两周接诊患者，直至达到最大耐受治疗剂量。
"他们快速掌握了指南导向药物治疗的实施要领，并随时间推移在递送过程中积累了专业经验与效率，"科恩向《Medscape医学新闻》透露，"我们还配备关键的临床护士协助处理随访间期问题。"
"这是多学科团队通力协作改善患者诊疗的完美范例，"她补充道。
"具有临床意义的改善"
"所有测量指标均呈现具有临床意义的改善，"科恩表示。与诊前管理相比，研究显示：
- 50%患者达到目标指南导向药物治疗剂量的至少50%
- 30%患者达到最优指南导向药物治疗剂量
- 指南导向药物治疗达标率持续维持至6个月
- 6分钟步行距离增加37米（P=0.04）
- NYHA I级患者比例从2%升至53%以上（P<0.001）
- LVEF从40%提升至50%（P<0.001）
- KCCQ总分从77分升至85分（P=0.01）
- KCCQ临床总结分从81分升至90分（P=0.01）
- NT-proBNP中位数从676 pg/mL降至336 pg/mL（P=0.03）
"该指南导向药物治疗诊所不仅有效提升了治疗方案实施率与机制性结局，且安全性良好，"科恩强调。四起需急诊评估的事件包括：SGLT2抑制剂引发的药物相关性低血压与低血容量、ARNI起始导致的症状性低血压、抽血后虚弱。另有一名患者因肺炎合并ARNI使用引发低血压住院。
"显著成效"
"该模式可为可扩展、公平的心力衰竭诊疗提供蓝图。通过发挥高级执业临床医师作用并实施结构化随访，指南导向药物治疗诊所有效弥合了诊疗指南与改善结局间的鸿沟，"加州大学洛杉矶分校大卫格芬医学院心血管医学与科学埃利奥特·科迪教授、阿姆森-UCLA心肌病中心主任格雷格·C·方纳博士评价道。
该研究"展示了将指南导向治疗嵌入门诊心内科实践的显著成效，"方纳补充说，"几乎在所有方面——症状、生物标志物、功能及生活质量——均获得改善，NT-proBNP减半、NYHA I级患者增至三倍、LVEF平均提升10个百分点。"方纳同时担任UCLA预防心脏病学项目联合主任，此前未参与该研究。
休斯顿卫理公会专科医师集团的阿文德·比马拉杰博士询问成本影响时，科恩回应："我们正在考量慢性病管理部分的成本。目前诊所对门诊及随访收费，下一步将开展包含避免住院所节约费用在内的成本效益分析。"
凯瑟琳·福尔克纳博士询问患者反馈时，科恩表示："患者非常认可与医疗团队的互动、密切随访及教育环节，这有助于他们理解治疗原理与数据，正是我们全力支持指南导向药物治疗的原因。"
本研究获得阿斯利康制药无限制资助。科恩披露与Kento Health存在合作关系。比马拉杰曾参与Abiomed/J&J咨询委员会并获Maquet和Abbott演讲费。方纳与福尔克纳声明无相关利益冲突。
达米安·麦克纳马拉为《Medscape医学新闻》自由撰稿人，2018至2024年曾全职供职于Medscape和WebMD。他拥有化学学士学位及科学、健康与环境报道/新闻学硕士学位，现于迈阿密家庭办公室工作，工作时常有100磅重的巧克力拉布拉多犬在桌下打鼾。
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