摘要
目的：自十年前的儿童卒中科学声明发表以来，已取得诸多进展。尽管卒中长期以来被认为是导致成人严重发病率和死亡率的健康问题，但它也是年轻患者获得性脑损伤的重要原因，最常见于新生儿及整个儿童期。本科学声明是对数据的综合分析和儿童心血管疾病及卒中领域顶尖专家的共识。
方法：写作组成员由美国心脏协会卒中委员会科学声明监督委员会和美国心脏协会手稿监督委员会任命，并选择以反映学科专长。作者们使用系统性文献综述、已发表的临床和流行病学研究参考文献、发病率和死亡率报告、临床和公共卫生指南、权威性声明、个人档案及专家意见来总结现有证据并指出当前知识的空白。本科学声明基于临床实践中的专家共识考量。
结果：在发达国家，包括新生儿和儿童期卒中以及缺血性和出血性卒中在内的年化儿童卒中发病率范围为每10万儿童3至25例。新生儿风险比最高：每4000名活产儿中有1例。卒中是一种临床综合征。围产期和儿童期卒中的诊断延迟均很常见，但原因不同。为制定新的预防和治疗策略，本文讨论了导致儿童卒中的疾病过程和危险因素，以帮助临床医生快速诊断和治疗。在每个章节中，均讨论了影响儿童卒中病理生理和治疗的诸多重要差异。
结论：本文提供了围产期和儿童卒中的最新进展，重点关注亚型，包括动脉缺血性、静脉血栓性和出血性卒中，并更新了儿童卒中领域未受密切关注的方面，如镰状细胞病。每个章节均强调了临床实践考量、相关争议和知识空白。本声明为执业医师提供了该领域急需的最新信息。
儿童和围产期卒中概述
引言和定义
成人的标准卒中定义——由局灶性脑梗死或出血引起的急性起病的神经体征或症状——同样适用于儿童，正如美国国立卫生研究院(NIH)通用数据元素定义所述。然而，在新生儿期，急性表现可能被遗漏。因此，儿科卫生专业人员必须能够识别不同年龄的卒中并进行治疗，以保护脑功能并促进修复和恢复。
分类
儿童卒中可通过不同方式分类。一种按年龄分类：从孕28周至出生后28天发生的卒中广义上归类为围产期卒中，而出生28天后至18岁发生的卒中归类为儿童卒中。在围产期卒中中，根据临床表现方式区分两种类型。急性围产期卒中发生在出生或临近出生的新生儿中，通常在起病后不久表现为局灶性癫痫发作或脑病。推测性围产期卒中是指延迟诊断的慢性梗死，推测发生在围产期。这些婴儿通常表现为病理性早期利手或癫痫发作，导致脑成像和远期梗死的诊断。与成人一样，儿童卒中也可根据潜在原因是缺血性还是出血性进行分类，详见NIH通用数据元素。缺血性卒中包括动脉缺血性卒中(AIS)和由脑静脉窦血栓形成(CSVT)或皮质静脉血栓引起的静脉梗死。在CSVT中，静脉窦的闭塞可能伴有或不伴有出血。在较大的婴儿和儿童中，一些文献在神经影像学上发现无症状梗死时使用术语“静息性卒中”。然而，这是用词不当，因为卒中的定义包括临床事件；本文使用术语“静息性梗死”。但静息性梗死可能并非真正静息；如同成人，足够多的梗死负担可能导致血管性认知障碍。
成人卒中多与动脉粥样硬化的传统危险因素相关，包括高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病和吸烟。较新的危险因素，如胰岛素抵抗和炎症，也很重要。动脉粥样硬化通常不是儿童和青少年卒中的原因，尽管现在清楚导致成人卒中的动脉粥样硬化过程可能在儿童期就已开始，并且血脂异常在缺血性卒中儿童中比其他儿童更常见。患有卒中的儿童和青少年可能因这些过程而特别容易在后期生活中发生复发性卒中。这强调了通过良好饮食、体育活动和不使用烟草制品来促进理想血管健康的重要性，以保护他们免受成年期复发性卒中的影响。
流行病学
围产期卒中
动脉缺血性梗死约占围产期卒中的80%。其余由CSVT或出血（不包括早产儿的蛛网膜下腔出血和脑室内出血）引起。缺血性卒中发生在多达1/3500的新生儿中，尽管一些估计低至1/10000。新生儿缺血性卒中的比例显著更高，是年龄较大儿童的近6倍。
Agarwal及其同事在208876名活产儿队列中识别出60名围产期卒中个体。这相当于每10万活产儿中有29例，或每3500名活产儿中有1例。其总体缺血性和出血性卒中率为每10万活产儿37例，或每2700名活产儿中有1例。
Armstrong-Wells等人在北加州Kaiser-Permanente医疗保健计划的323532名活产儿中识别出19名出血性卒中婴儿和1名蛛网膜下腔出血，围产期出血性卒中的人群患病率为每10万活产儿6.2例。Cole等人计算出围产期出血性卒中的发病率为每6300名活产儿中1例出血和出血性梗死。
儿童卒中
在西方发达国家，缺血性卒中每年影响估计每10万儿童（非新生儿）1.0至2.0例。发病率因年龄和性别而异；在婴儿和5岁以下儿童中最高，男孩高于女孩。黑人和亚洲儿童发病率高于白人儿童。黑人儿童缺血性卒中风险增加的大部分原因可归因于镰状细胞病(SCD)，该病使卒中风险增加200倍以上。儿童出血性卒中可表现为脑出血(ICH)、脑室内出血(IVH)或蛛网膜下腔出血(SAH)。出血性卒中约占儿童卒中的一半，年发病率约为每10万儿童1至1.7例。
全球视角
Krishnamurthi等人利用所有可用的全球卒中发病率、患病率和死亡率数据，评估了发达国家和发展中国家之间的卒中差异以及1990年至2013年的变化。2013年，儿童缺血性卒中患病病例为97792例，儿童出血性卒中患病病例为67621例，自1990年以来绝对数量增加了约35%。尽管发达国家儿童缺血性和出血性卒中的患病率显著下降，但发展中国家仅出血性卒中有所下降，缺血性卒中患病率没有变化。因此，在此期间，他们发现全球儿童卒中绝对数量显著增加。同时，死亡率显著下降，2013年全球男孩儿童卒中死亡率（95% CI，1.5 [1.3–1.8] 每10万）有高于女孩（95% CI，1.1 [0.9–1.5] 每10万）的趋势。这些发现凸显了重要的全球公共卫生问题。
复发性卒中
复发性卒中导致的累积性脑损伤是年龄较大的婴儿和儿童以及心脏性卒中新生儿的主要关注点。Fullerton等人从国际视角评估了AIS复发风险。他们发现，卒中累积复发率在1个月时为6.8%（95% CI，4.6%–10%），在1年时为12%（95% CI，8.5%–15%），大多数儿童正在接受抗血栓治疗。卒中复发的最强预测因素是存在动脉病，这使复发风险增加5倍。尽管增加了抗血栓药物的使用，这一风险仍然存在。
围产期卒中
围产期卒中包括由动脉或静脉从早期妊娠至出生后第一个月的破裂引起的缺血性和出血性事件。我们选择使用“围产期”而非“新生儿”以保持一致，尽管文献中两者均可找到。围产期卒中有时定义为从孕28周至出生后第7天发生的卒中。其他作者将此间隔从孕20周延长至出生后28天；甚至有孕28周前病变的记载。约80%的病变为缺血性，其余由CSVT或出血引起。大多数推测性围产期缺血性卒中位于动脉分布区，因此在下文的新生儿AIS中讨论，但有些分布更提示静脉梗死。
新生儿AIS
临床表现
患有AIS的新生儿常表现为癫痫发作，特征为仅累及一个肢体的局灶性运动性发作。在一项研究中，新生儿AIS时癫痫发作的发生率为94%，而年龄较大的儿童仅为17%。偶尔，围产期AIS表现为脑病，导致怀疑缺氧缺血性损伤而非AIS；神经影像学可区分这两种诊断。在单侧梗死的新生儿中，左侧大脑半球受影响占80%。推测性围产期卒中个体可能在出生后表现正常，但后来出现运动里程碑延迟、癫痫、不对称运动功能或早期利手。其中一些推测性围产期缺血性卒中儿童可能在新生儿期出现过临床或亚临床癫痫发作，但因难以区分新生儿癫痫发作与正常婴儿运动而未检测到。在一个单中心队列中，大多数受影响者为男性，且大多数病变位于大脑中动脉(MCA)供血区。尽管动脉近端M1段梗死最常见，但静脉性脑室周围梗死居第二位，占皮质下损伤的75%。该队列的运动结局由基底节受累预测，包括腿部偏瘫、痉挛和需要辅助设备。非运动结局与皮质受累相关，包括认知/行为结局、视觉缺陷和癫痫。
危险因素
危险因素包括母体和新生儿因素。母亲凝血因子的正常激活和婴儿在分娩前后因子水平低下可能导致新生儿卒中风险增加。患有AIS的新生儿有时存在遗传性血栓形成倾向。与新生儿AIS相关的其他危险因素包括心脏病变、凝血障碍、感染、创伤和窒息。脑穿通畸形和宫内卒中最近与COL4A1突变相关。COL4A1是IV型胶原的亚基，在血管生成中发挥作用。
可能与围产期AIS相关的母体因素包括初产或不孕史、绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎膜早破、真空吸引、紧急剖宫产、凝血障碍和子痫
前兆。推测性围产期缺血性卒中个体具有相似的危险因素。新生儿AIS的可能性随着危险因素数量的增加而急剧增加，但在许多个体中，无法确定单一原因。
评估
最近一项针对新生儿AIS的前瞻性病例对照研究表明，常规血栓形成倾向检测并非必要。该研究表明，血栓形成倾向状态，包括蛋白C、蛋白S或抗凝血酶水平降低，因子VIII、因子IX、因子XI、纤维蛋白原、脂蛋白(a)、同型半胱氨酸和抗心磷脂抗体水平升高，以及狼疮抗凝物的存在和因子V Leiden (FVL)、因子II (凝血酶原) G20210A和亚甲基四氢叶酸还原酶C677T的基因分型在AIS中很少见。事实上，专家最近建议不再需要进行亚甲基四氢叶酸还原酶检测。新生儿血栓形成倾向评估的临床实用性有限，因为蛋白C、蛋白S、抗凝血酶和因子XI的水平通常降至成人水平的30%，并且这些水平仅在儿童期的不同时间点才接近成人水平。在新生儿期对上述蛋白质进行血栓形成倾向检测可能产生误导，并且需要重复检测以确诊。
应进行磁共振成像(MRI)以诊断卒中。还应进行磁共振血管造影(MRA)和磁共振静脉造影(MRV)，尤其是在怀疑静脉血栓形成时。
管理
新生儿AIS的支持性护理措施包括控制癫痫发作、优化氧合以及纠正脱水和贫血。对于新生儿AIS，由于复发性卒中风险低，很少需要使用如阿司匹林等抗血小板治疗和低分子肝素(LMWH)或普通肝素(UFH)等抗凝治疗；但是，对于那些因已证实的血栓形成倾向或复杂先天性心脏病（不包括卵圆孔未闭[PFO]）而具有高AIS复发风险的特殊新生儿，必须考虑使用。
新生儿AIS极少考虑超急性卒中疗法（溶栓剂和机械取栓），因为缺乏其使用的证据。尽管有时在患有动脉闭塞的年龄较大儿童中使用机械取栓等血管内手术，但新生儿的动脉尺寸较小，无法在这些个体中使用当前的血管内设备。
结局
大多数患有AIS的新生儿会遗留神经功能缺损。Golomb等人总结了111名围产期卒中儿童，其中67名在新生儿期发病，44名后来才发现卒中。七十六名儿童（68%）出现脑瘫，其中55名至少有一种额外的残疾；45名（59%）出现认知或言语障碍，36名（47%）患有癫痫。详细的神经心理学测试通常记录到认知功能障碍，特别是与注意力和执行功能相关的方面。这种功能缺陷更可能发生在梗死面积较大、合并癫痫或推测性围产期卒中的个体中。瑞士的一项研究证实了这些发现，显示出生后2年，39%被诊断为脑瘫，31%存在精神运动发育迟缓。
先天性心脏病和其他潜在医学合并症即使在没有卒中时也会损害脑部生长和发育；因此，在患有这些疾病的个体中，难以将神经功能缺损单纯归因于卒中本身。专门针对推测性围产期缺血性卒中儿童的研究显示了一系列类似的长期缺陷，Kirton等人证明脑损伤的影像学特征可以预测结局。
新生儿AIS后复发的可能性很低，除非患有先天性心脏病。Fullerton等人记录了84名卒中新生儿中仅有1名（1.2%）出现复发性卒中。Lehman等人在215名患有AIS或CSVT的新生儿中仅识别出6名出现复发性缺血性病变。然而，患有心脏疾病的新生儿可能有更高的复发风险，类似于患有心脏疾病的年龄较大婴儿和儿童。
康复
一项基于现有最佳证据（适用于年龄较大儿童的干预措施）的早期干预计划——目标、活动、运动丰富计划——在一项随机试验中针对婴儿进行了评估，结果令人鼓舞，与标准护理相比，参与者的运动结局有所改善。另一项研究探讨了婴儿限制性诱导运动疗法和婴儿按摩在改善12个月以下单侧脑瘫婴儿手部能力方面的有效性。婴儿限制性诱导运动疗法比按摩更能改善这些婴儿的单手能力。
新生儿CSVT
临床表现
与AIS一样，新生儿CSVT的临床表现通常是非特异性的，包括嗜睡、易怒或癫痫发作。有症状的癫痫发作在新生儿CSVT中比年龄较大的个体更常见，但就诊时癫痫发作的发生并不能预测长期癫痫的发生。
危险因素和病因
与新生儿CSVT相关的疾病包括妊娠或分娩并发症、脱水、败血症、脑膜炎、心脏缺陷和凝血障碍。尽管这些因素通常被认为是危险因素，但尚无对照研究证明其关联性。
管理
适当的支持措施包括控制癫痫发作、纠正脱水和贫血以及治疗潜在感染。在缺乏确定安全性和临床获益的明确研究的情况下，围产期CSVT的抗凝治疗机构实践差异很大。然而，一些机构常规使用抗凝治疗，并且即使在颅内出血的情况下，也似乎普遍耐受良好。Jordan等人分析了来自10个国家84名仅患CSVT的新生儿中使用抗凝治疗的影响因素。梗死、出血、全身性疾病或脱水的存在并未改变抗血栓药物使用的可能性。在美国出生的婴儿接受抗凝剂的可能性显著低于世界其他地区的婴儿。Moharir等人分析了来自加拿大一个中心的83名CSVT新生儿。83名新生儿中29名（35%）接受了标准肝素、LMWH或华法林治疗。在21名已有颅内出血的患者中，3名（14%）发生大出血，而在17名无出血的患者中无一例发生。随访影像学显示，在未接受抗凝治疗的35名新生儿中，有10名（28%）出现CSVT血栓扩展，而在接受治疗的22名新生儿中，仅有1名（4%）。血栓扩展与10%的新生儿出现新的静脉梗死以及较差的临床结局相关。在缺乏临床试验的情况下，这些数据表明，对于CSVT新生儿，尤其是没有脑出血的情况下，抗凝治疗是安全的，并且提供了此类治疗有效的初步证据。那些不常规对新生儿CSVT使用抗凝治疗的中心，在连续影像学检查显示血栓扩展或与CSVT相关的临床状况恶化时，通常会考虑抗凝治疗。没有证据支持对新生儿CSVT使用溶栓剂或血管内治疗。
评估
如前所述，新生儿血栓形成倾向评估的临床实用性有限，因为蛋白C、蛋白S、抗凝血酶和因子XI的水平通常降至成人水平的30%，并且这些水平仅在儿童期的不同时间点才接近成人水平。应进行MRI，特别是MRV，以诊断血栓形成。
结局
新生儿CSVT长期神经功能障碍的发生率报道不一。患有静脉梗死和诊断时有癫痫发作的个体往往会出现更严重的神经后遗症。大面积静脉梗死的个体更可能出现神经发育障碍。Fitzgerald等人总结了42名CSVT新生儿，其中27名幸存者获得了详细的随访数据。27名中16名（59%）有认知障碍；18名（67%）有脑瘫；11名（41%）有癫痫。
关于新生儿CSVT复发风险的信息有限，但似乎很低。Kenet等人调查了396名儿童队列中CSVT的复发风险，其中22名经历复发性血栓形成的个体在首次血栓形成时均未满2岁。
新生儿出血性卒中
临床表现
与新生儿的AIS和CSVT一样，新生儿脑出血的表现通常是非特异性的。在Armstrong-Wells等人描述的20名新生儿中，65%出现癫痫发作，且所有患儿均表现出脑病。新生儿出血性卒中比以前报道的更常见，至少发生在每6300名活产儿中。然而，在15%的晚期早产和足月新生儿的脑部MRI扫描中可发现无症状的颅内出血，因此出血性卒中（即有临床症状的颅内出血）的发病率难以界定。
危险因素和病因
足月新生儿脑出血的原因包括凝血障碍、血小板减少症、创伤，以及罕见的结构性血管病变。尽管在大多数出血性卒中新生儿中无法确定具体原因，但危险因素包括过期产、紧急剖宫产、胎儿窘迫和男性性别。对于有脑出血、脑穿通畸形、青光眼或白内障的新生儿，应考虑COL4A1突变。一些出血性病变，如脑室周围出血性静脉梗死，实际上可能代表动脉或静脉梗死的出血性转化。
获得性或先天性凝血障碍均可导致新生儿颅内出血。新生儿出血性疾病在世界上那些不常规给新生儿补充维生素K的地区仍然存在问题。在美国，已记录到因父母拒绝在出生后给婴儿服用维生素K而导致颅内出血的病例。母乳喂养的婴儿也可能出现维生素K缺乏。母亲在怀孕期间服用华法林、苯妥英或巴比妥类药物的婴儿有时会出现维生素K相关的凝血障碍。新生儿血友病A和其他遗传性凝血障碍患者也记录有颅内出血。
对于所有病例，血管成像（用于排除先天性结构性血管病变：脑动静脉畸形[AVM]或瘘）的作用和时机尚不明确。脑MRA是无创的，但可能漏诊较小的病变。如果存在先天性动静脉瘘(AVF)的临床证据（心力衰竭、肺动脉高压、颅部杂音）或提示遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)等常染色体显性遗传综合征的家族史，则考虑进行常规血管造影。
管理
应纠正显著低下的血小板计数和凝血因子缺乏症。可能需要大剂量维生素K来纠正因母体药物引起的因子缺乏。血肿清除术可降低极高的颅内压，但在新生儿中很少进行，并且尚不清楚手术是否能改善最终结局。脑室引流以及，如果适应，后续对因脑室内出血导致的进行性脑积水进行分流术是合适的。
临床实践考量
- 应常规给新生儿服用维生素K。可能需要更大剂量的维生素K来纠正因母体药物引起的因子缺乏。
- 对于因严重血栓形成倾向或心脏疾病引起的脑栓塞而有卒中复发风险的新生儿，可考虑使用阿司匹林、低分子肝素或普通肝素，但对于首次缺血性梗死的新生儿，通常不考虑使用。
- 没有证据支持对动脉闭塞的新生儿使用超急性卒中疗法（溶栓剂或取栓术）。
- 对于CSVT新生儿，特别是那些临床状况恶化或连续影像学检查显示血栓扩展证据的患儿，可考虑使用低分子肝素或肝素进行抗凝治疗。当决定不抗凝时，应考虑在5至7天时进行连续影像学检查以排除血栓扩展。
- 新生儿颅内血肿的清除术很少需要，但可考虑用于降低极高的颅内压。
- 脑室引流以及，如果适应，后续对因脑室内出血导致的进行性脑积水进行分流术通常是合适的。
知识空白
• 对新生儿所有形式卒中病因的不完全了解限制了我们制定预防策略的能力。
• 尽管有一些观察性证据表明抗血栓药物可能使某些患有AIS或CSVT的新生儿获益，但缺乏临床试验数据。
儿童卒中
儿童疑似卒中的处理
临床表现
儿童急性卒中的体征和症状与成人相似。最常见的症状包括偏瘫和面瘫（67%至90%），言语或语言障碍（20%至50%），视力障碍（10%至15%）和共济失调（8%至10%）。儿童可能出现非局灶性症状，如头痛（20%至50%）和精神状态改变（17%至38%）。卒中发作时癫痫发作在儿童中比成人更常见，影响15%至25%，尤其是在6岁以下的儿童中。临床表现因年龄、环境（住院与急诊科）和卒中亚型而异。
由心脏疾病引起的儿童AIS更常发生在住院环境中而非门诊，并且涉及更年幼的儿童，中位年龄为6个月至3岁。这些儿童中高达40%出现癫痫发作，36%至75%出现偏瘫，14%至40%在临床上隐匿。Braun等人发现，心源性栓塞性卒中可能表现为突然起病，而由动脉病引起的卒中儿童则表现为口吃或波动性表现。通常因其他原因（心脏骤停、体外膜氧合插管）进行影像学检查时才发现脑梗死。
患有烟雾病型动脉病的儿童以短暂性脑缺血发作(TIA)的高患病率和大量静息性梗死为特征。在一项针对54名烟雾病动脉病儿童（诊断时中位年龄7.5岁）的7年单中心队列研究中，70%发生TIA，48%发生急性AIS。TIA通常是多发性的，并在较长时间内反复发作。体征和症状包括最常见的偏瘫或偏身感觉缺陷（72%），常伴有慢性头痛（52%），偶尔伴有癫痫发作（<10%）。初次诊断时的影像学检查显示52%有既往静息性梗死的证据。在另一个由60名最初表现为TIA的烟雾病儿童组成的队列中，55名儿童（92%）有复发性TIA，14名（23%）进展为缺血性梗死。就诊时烟雾病动脉病的严重程度与后续卒中的风险相对应。
后循环卒中代表了另一种不同的临床特征模式。这些儿童就诊时中位年龄为7至8岁，主要为男性（67%至77%），并且绝大多数是既往健康的儿童。就诊体征和症状包括70%至100%的与后循环相关的局灶性缺损：偏瘫、共济失调、构音障碍、视野缺损和动眼神经缺损。60%至70%出现非局灶性症状，尤其是头痛、呕吐和精神状态改变。椎动脉(VA)夹层是最常见的潜在原因（25%–50%），尤其是在年轻男孩中，并且常常在近期有轻微头颈部外伤史。初次就诊时发现多个不同时期的后循环梗死尤其要怀疑椎动脉夹层。
诊断延迟和卒中模拟症的挑战
多项研究调查了AIS诊断的时间，旨在确定改善超急性疗法可及性的策略。从症状出现到父母寻求医疗护理的中位时间差异很大，从1.7小时到21小时不等，但大多数通常在6小时内就诊。从诊断到放射学确认的中位时间为15至24小时。因其他疾病住院期间发生卒中的儿童在放射学确认缺血性卒中方面也经历类似的延迟。延迟的主要原因是基层医护人员对卒中的考虑延迟，以及获取MRI的延迟，通常与需要镇静或麻醉有关。在晚上和周末，延迟更长。
一线医护人员诊断的准确性和及时性是重要的挑战。急诊科医生正确诊断儿童卒中的比例约为60%，约40%的病例最初被误诊为卒中模拟症。急诊科中关于卒中模拟症的研究得出了几个重要观察结果。首先，绝大多数（60%–90%）因急性神经系统综合征（即脑卒中发作）就诊于急诊科的儿童都患有卒中以外的其他疾病。常见的模拟卒中并可能促使急诊医生启动“卒中警报”路径的诊断多种多样。最常见的是有先兆的偏头痛、贝尔麻痹和癫痫发作，尤其是托德瘫痪。其他卒中模拟症包括脑肿瘤、脱髓鞘疾病、小脑炎、脑炎、硬膜外脓肿、创伤性脑损伤、晕厥、中毒、代谢性疾病和心因性疾病。高达40%的卒中模拟症患者患有严重疾病或需要紧急处理。用于区分成人的卒中与卒中模拟症的临床诊断策略和工具在儿童中实用性有限，敏感性约为60%。局灶性缺损在卒中儿童中比在卒中模拟症儿童中更常见，但存在重叠。非局灶性症状如头痛和精神状态改变在两组中同样常见。
临床实践考量
- 医学教育：为一线医护人员，包括儿科医生、急诊医生和急救医疗技术人员，制定提高儿科卒中诊断和紧急管理知识与技能的培训计划。同样需要为照顾卒中高危人群的专科医生，包括心脏病专家、血液病专家、心脏重症监护专家和儿科重症监护专家，以及护理这些儿童的护理人员提供此类教育计划。
- 研究：
• 开发并验证一线医护人员在床边使用的临床评估方法，以提高识别儿童卒中的敏感性和特异性。
• 开发更好的影像学技术，用于卒中和脑血管疾病的早期和准确诊断，特别是椎动脉夹层。
• 确定可改变的中风危险因素，并将其纳入心脏病儿童筛查、早期诊断和预防性治疗策略。
儿童AIS
在AIS中，不可逆的脑组织缺血在动脉闭塞后数分钟至数小时内发生。不可逆组织损伤的时间在梗死核心区较短，而在周围的缺血半暗带较长，那里侧支动脉供血可以继续灌注组织。旨在平衡代谢底物供应与组织代谢需求的神经保护策略主要旨在增加半暗带脑组织的存活率。
儿童超急性卒中疗法
动脉再通治疗，包括静脉组织型纤溶酶原激活剂(tPA)和动脉内tPA或血管内取栓术，已被证明在特定时间窗口内对成人AIS患者具有显著益处。因此，再通治疗的可及性极大地改变了卒中的紧急诊断和管理时间窗。这些疗法是否及如何应用于儿童仍存在争议。
血栓组成的影响
血栓组成（红细胞、纤维蛋白、血小板和白细胞）是决定其对机械和药物溶解及再通敏感性的关键因素。血栓组成直接影响物理性质，这与再通的有效性和并发症都相关。最近的一项荟萃分析报告称，含有高比例红细胞和较少纤维蛋白的血栓在计算机断层扫描(CT)上表现为高密度征，并与更高的再通率相关。在实验室中使用成人和儿童血浆制成的血栓组成的体外数据表明，儿童最终血栓中纤维蛋白结构更松散。这些数据表明，理论上，在儿童中使用溶栓治疗可能比成人更有效。然而，尚未完成任何儿科溶栓试验。
再通治疗：溶栓剂和血管内取栓术
当在组织死亡前（即卒中发作后数小时内）完成再通时，再灌注可减少缺血损伤。超过此时间窗，再通的风险（包括梗死出血性转化、再灌注损伤以及导管和器械相关的血栓性和非血栓性并发症）会超过获益。
在成人AIS临床试验中，记录到卒中发作后，再通治疗的最佳时间窗为：静脉tPA治疗约4.5小时内，动脉内tPA 6小时内，血管内取栓术6小时内，但对于部分患者，取栓术可延长至24小时。多项临床试验表明，在高度选择的伴有大血管闭塞的成人AIS患者中，与标准药物治疗相比，取栓术可改善90天无残疾生存率。Goyal等人2016年对截至2015年发表的5项血管内取栓临床试验中的1287名成人卒中患者的汇总分析显示，在广泛的年龄和初始卒中严重程度（中度或重度，少数轻度卒中纳入）范围内，取栓术具有显著的临床获益，使1名患者残疾减少所需治疗人数为2.6。2018年初发表的两项临床试验进一步扩展了治疗窗口，针对梗死核心较小但缺血半暗带区域较大的选择患者。DAWN试验（使用Trevo进行神经介入治疗中醒后和晚发性卒中的临床不匹配分诊）显示，对于美国国立卫生研究院卒中量表评分>10且核心梗死体积<30 mL（相当于半球体积的<5%）或NIHSS评分>20且核心梗死体积<51 mL（相当于半球体积的10%）的成人，在发病后6至24小时内进行取栓术可能有益。DEFUSE 3试验（缺血性卒中3影像学评估后的血管内治疗）同样发现，在通过灌注成像选择的患者中，在延长时间窗内（发病后6–16小时）进行取栓术有益：初始梗死体积<70 mL，且灌注成像显示缺血组织体积与梗死体积之比≥1.8。
在儿童卒中中，专门的儿科卒中专业知识、机构路径以及快速卒中神经影像学可及性的增加，使儿童超急性卒中疗法变得可能。一项描述在大型国际儿科卒中队列中使用溶栓剂的研究，为设计和启动前瞻性TIPS研究（儿科卒中溶栓）提供了动力。TIPS是一项由美国国立卫生研究院资助的I期临床试验，旨在确定在AIS发作后4.5小时内，如果MRI证实存在血管闭塞，对2至18岁儿童静脉使用tPA的安全性和药代动力学。尽管该研究因患者入组率低而终止，但多学科TIPS研究者成功建立了评估和治疗超急性AIS儿童的系统。在缺乏临床试验数据的情况下，共识意见认为，当考虑在儿童中使用静脉tPA时，应使用成人剂量0.9 mg/kg，这可能是保守剂量，因为纤溶酶原水平的发育差异可能实际上使儿童的有效剂量更高。
血管内取栓术对儿童AIS比静脉tPA具有潜在吸引力：卒中后干预时间窗更长，且与最佳儿科tPA剂量和纤溶酶原水平发育性变化相关的担忧无关。在2015年美国心脏协会/美国卒中协会关于取栓术的指南中，作者指出，对于某些年龄<18岁的急性AIS患者，使用成人参数进行血管内取栓术可能是合理的，同时承认在此年龄组中获益和风险尚未确定。目前已有超过35例儿科AIS再通治疗病例被报道并汇总在已发表文献中，大多数结局成功。然而，接受取栓术治疗的儿童总数仍然未知，而那些与治疗相关并发症和不良结局的病例可能在医学文献中报道不足。因此，儿童血管内取栓术的真实安全性仍未知。特殊的儿科考虑因素包括较小的动脉（腹股沟和脑动脉）、基于体重的放射学对比剂限制、幼儿的辐射暴露以及导致儿童AIS的动脉病（例如，在局灶性脑动脉病[FCA]病例中，将导管引入急性发炎动脉的担忧，或在烟雾病病例中，引入慢性狭窄的脑动脉的担忧）。此外，如果关于儿童比成人卒中恢复更好的假设是正确的，那么这些干预措施的风险效益比会有所不同。大量研究表明，在没有干预的情况下，三分之一至一半的AIS儿童有望获得良好结局（无功能缺陷）。在儿童中，通过儿科NIH卒中量表测量的初始卒中严重程度直接预测结局。因此，对于初始卒中严重程度评分较低的儿童，取栓术的风险可能超过获益。
临床实践考量
- 在缺乏儿科临床试验数据指导治疗决策的情况下，儿童AIS的超急性疗法仍存在争议。将此干预措施限制在符合以下标准的儿童是合理的：
• 持续致残性神经功能缺损（例如，干预时儿科NIH卒中量表评分≥6，或如果应用DAWN试验标准，则更高）
• 放射学证实的大脑中动脉闭塞
• 年龄较大的儿童，因为担心将导管插入较小的腹股沟和脑动脉，以及基于体型的对比剂和辐射暴露限制
• 治疗决策与具有儿童卒中治疗专长的神经科医生共同制定
• 由具有儿童治疗和成人卒中取栓术经验的血管内外科医生进行干预
- 建立超急性儿科卒中护理的系统和路径。选择向儿童提供此疗法的中心应预先建立机构儿科超急性卒中路径，并考虑当前成人疗法指南。这些路径应包括考虑对伴有大血管闭塞的急性AIS儿童进行血管内取栓术的标准。
• 建立连接社区医院和一线医护人员与三级儿科卒中中心的转诊网络，这些中心应配备具有血管神经病学、神经影像学和神经重症监护方面专门培训的专家和技术。在儿科卒中中心内，需要通过精心设计的机构护理方案来构建多个护理系统，这些方案应有人员配备和设备，能够提供血管神经病学家、血管神经外科医生、神经放射学家、神经介入医生、麻醉师和神经重症监护专家的全天候护理。
• 考虑使用远程卒中或远程医疗作为将专业知识带给可能对儿童急性局灶性缺损和卒中经验较少的急诊医生的具体方式。远程卒中在成人卒中医学中已证明有效，并已用于儿科心血管护理的其他环境。
• 应在地方、区域和国家层面制定儿科卒中特定指南。为利用区域卒中专业知识，应鼓励急救医疗服务、综合卒中中心和儿科三级医院之间的合作。
知识空白
• 儿童超急性卒中疗法的安全性和有效性数据缺乏。接受此类疗法治疗的儿童应被纳入现有登记库，例如瑞士神经儿科卒中登记库和国际儿科卒中研究登记库。
• 没有证据指导儿童可以安全接受取栓术的最小年龄或体重。
• 直接比较儿童和成人AIS后神经结局，并针对卒中梗死和位置等混杂因素进行调整的分析，将有助于考虑将成人卒中疗法应用于儿童的风险效益比。
儿童AIS的急性管理
当前儿童卒中急性管理策略依赖于儿科和成人数据，这些数据探讨了高血压、低血压、高血糖和发热的治疗，以及预防脑肿胀和癫痫发作等并发症的监测策略。关于支持性护理措施是否会改变儿童脑缺血的影响，所知甚少。然而，传统的神经保护方法常被使用，关于具体管理挑战（如早期去骨瓣减压术在大面积卒中中的作用）的最新数据正在出现。
血糖、体温、血压
高血糖是成人卒中不良结局的常见且确定的危险因素，在儿童中也可能是一个频繁且有害的危险因素。然而，在这两组人群中，高血糖治疗的时间和目标尚不清楚，只有一项随机对照试验检验了成人卒中血糖控制的效果。该研究将933名患者随机分为两组：胰岛素输注维持正常血糖和生理盐水。该试验因入组缓慢而提前终止，但显示90天死亡率或其他结局指标无差异。在儿童卒中中，数据更少。Grelli等人进行了唯一一项检查高血糖对儿童卒中结局影响的研究。在这项对98名卒中儿童进行的回顾性多变量分析中，检查了高血压、低血压、高血糖、发热与儿科卒中结局测量之间的关系，发现高血糖与不良结局独立相关。高血糖也相对常见（18%），低血糖罕见（3%）。鉴于儿童数据缺乏，遵循美国心脏协会/美国卒中协会成人卒中指南处理高血糖和低血糖是合理的。正在进行的SHINE试验（卒中高血糖胰岛素网络努力）也在测试成人高血糖的治疗。
已明确发热与成人卒中的不良结局相关，而发热对儿童的影响尚不确定。尽管一项针对体温在36°C至39°C之间的患者进行的单中心、随机、双盲、安慰剂对照成人试验未能显示接受对乙酰氨基酚治疗与安慰剂组之间的差异，但事后分析显示在预期3个月改良Rankin量表评分上存在差异。尽管这一发现表明治疗发热可能改善结局，但缺乏额外的前瞻性成人证据。在之前提到的儿童卒中回顾性分析中，关于高血糖、高血压和发热的影响，Grelli等人发现发热对儿童卒中结局无影响，尽管在38%的受试者中急性期发现发热。鉴于缺乏儿科特定数据，在治疗儿童发热时遵循美国心脏协会/美国卒中协会成人卒中指南是合理的。
在成人卒中指南中，当前的美国心脏协会/美国卒中协会建议如下：
对于未接受静脉阿替普酶或血管内治疗且无需要急性降压治疗合并症的血压≥220/120 mmHg的患者，在卒中发作后最初48至72小时内开始或重新开始高血压治疗的获益尚不确定。在卒中发作后前24小时内将血压降低15%可能是合理的。
尽管几项前瞻性随机研究探讨了抗高血压治疗在成人卒中急性管理中的作用，但这些研究的结果不一。先前研究结果不一致可能是由于不同卒中亚型对治疗的反应不同，当将这些研究外推至儿童卒中时，这是一个重要的考虑因素，因为儿童卒中的发病机制通常与成人不同。事实上，有一些证据表明，成人卒中中的急性抗高血压治疗可能因卒中表现而产生不同的结局。
与成人卒中一样，儿童卒中早期证据表明，卒中后急性期的高血压与较差的结局相关。一项针对53名缺血性卒中儿童的单中心回顾性研究表明，卒中后最初3天的高血压与院内死亡率相关。这些发现通过检查来自大型国家数据库的大样本卒中儿童（n=2590）得到了证实。Grelli等人发现，在儿童卒中中，卒中后5天内的某个时间点，持续性高血压（≥2次连续测量值高于第95百分位）的患病率很高（68%），但未能建立高血压（或低血压）与3个月时不良结局之间的关联。
尽管儿童卒中后最初3至5天的高血压可能与院内发病率相关，但其因果关系尚不清楚。例如，烟雾病儿童通常在基线时就有高血压，推测是作为改善脑灌注的代偿机制。高达45%的AIS儿童患者存在颅内动脉病，如烟雾病，这些儿童可能对血压快速下降尤为敏感，导致脑灌注不足。在这些儿童中使用抗高血压治疗可能引发血流相关的缺血。此外，卒中儿童的低血压应积极治疗，根据我们的经验，存在压力依赖性狭窄的患者可能需要积极管理和监测即使是临界低血压。治疗可能包括将床头放平（尽管最近的成人数据显示无益）、静脉输液，以及在罕见情况下，对于压力依赖性病变，使用盐片、氟氢可的松或升压药。
癫痫发作管理
在急性儿童卒中中，临床癫痫发作很常见，发生在>20%的缺血性卒中儿童中。此外，在接受长时间脑电图监测的患者中发现了亚临床癫痫发作，在一项单中心研究中，所有有临床癫痫发作并接受脑电图监测的患者中，有23%在急性期出现。尽管对儿童脑损伤的癫痫发作监测方案的详细描述超出了本文的范围，但照顾卒中儿童的临床医生应在急性期高度怀疑临床和亚临床癫痫发作，并应考虑对精神状态改变的儿童进行脑电图筛查或监测。
去骨瓣减压术
尽管去骨瓣减压术在儿童AIS的治疗中很少进行——在1%的患者中进行——但它仍然是患有大面积幕上卒中的儿童潜在的挽救生命的选择。事实上，在急性AIS后接受去骨瓣减压术的最大儿童系列研究中，95%（41名儿童中的39名）存活。在幸存者中，41%无缺损、轻度缺损或中度缺损，59%有重度缺损。在比较减压性去骨瓣减压术与药物治疗的3项最大随机前瞻性试验的荟萃分析中，手术使存活率从29%提高到78%。然而，与儿科人群相似，相当数量的幸存者存在重度缺损（45%的改良Rankin量表评分为4/5）。最近对大型成人国家住院患者样本的分析表明，使用验证的复合结局变量，后期减压与不良结局之间存在强关联。此外，在脑疝发生前进行减压的患者比在脑疝后手术的患者结局更好。这一发现与儿科人群特别相关，因为儿科人群的脑萎缩程度较小，无法容纳肿胀。
在儿童中，与成人一样，大面积幕上梗死中的去骨瓣减压术是逐案决定的，并在家庭和治疗团队之间进行协商。然而，如果在儿科患者中进行去骨瓣减压术，早期干预可能更可取。对于大面积梗死（超过MCA供血区的一半）的儿童，治疗团队应考虑在最初的24小时内进行早期预防性去骨瓣减压术，或在最初的72小时内实施连续影像学检查以监测肿胀和手术干预的需要。通常，遵循成人手术减压指南是合理的。
成人研究报告称，对于因大面积小脑梗死导致占位性水肿的患者，减压性颅骨切除术可改善结局并降低死亡率。尽管仅限于病例系列，但在儿科人群中也观察到类似发现。由于这种干预导致不良结局的情况很少见，伦理考虑不像恶性MCA综合征那样具有挑战性。
临床实践考量
- 急性卒中儿童通常在中风后至少24小时内接受重症监护病房监护，并给予一般性神经保护和神经重症支持护理。
- 有证据表明，卒中后最初24小时内持续的院内高血糖与较差的结局相关。因此，应治疗高血糖，使血糖水平达到140至180 mg/dL范围内，并密切监测急性缺血性卒中患者以防止低血糖（血糖<60 mg/dL）。
- 应识别并治疗高热（体温>38°C）的原因，并应给予退热药物以降低高热的卒中患者体温。
- 对于患有烟雾病等颅内血管狭窄和局灶性脑动脉病的儿童，应谨慎行事。此外，卒中儿童的低血压通常应积极治疗。
- 针对大脑半球恶性水肿的减压手术是有效的，并可能挽救生命。患者/家属对可达到结局状态的评估可能影响手术决策。对于占位性小脑梗死，应尽早考虑减压性手术清除，以预防和治疗脑疝及脑干受压。
- 对于大面积梗死（超过MCA供血区的一半）的儿童，治疗团队可考虑在最初的24小时内进行早期预防性去骨瓣减压术，或在最初的72小时内实施连续影像学检查和频繁临床评估，以监测肿胀和手术干预的需要。
当前实践中的争议
• 治疗环境：治疗是否应仅在有儿科血管神经病学家的中心进行？
• 去骨瓣减压术管理
• 血压管理
知识空白
• 确定去骨瓣减压术的时机和合适候选人
• 适当的血压治疗，因为与较差结局的关联尚未证实
• 低血糖和高血糖的适当治疗
儿童AIS的病因和危险因素（续）
心脏
心源性栓塞性卒中约占所有儿童卒中的30%，可由先天性心脏病、与操作相关的事件或获得性心脏病引起。根据一项为期三十年的前瞻性评估，患有心脏疾病的儿童每年有0.13%（每年每10万儿童中132例）发生卒中。辅助机械心脏装置使用的增加和先天性心脏病患者生存率的提高可能每年都在增加这一发病率。需要接受柏林心脏EXCOR心室辅助装置治疗的儿童在心脏疾病儿童中卒中患病率最高（缺血性和出血性卒中合并风险为28%–34%）；接受体外膜氧合（7%–11%）、Fontan手术（1.4%–19%）和心导管检查（0.38%–1.3%）的儿童也有很高的卒中风险。心内膜炎和心肌病患者的卒中患病率为5%至10%，而先天性心脏病儿童的卒中风险比普通人群高19倍。关于首次事件后卒中复发风险的数据很少，尽管加拿大儿科缺血性卒中登记处最近的一篇文章报告称，尽管广泛使用抗凝治疗，先天性心脏病儿童在10岁时卒中复发风险为27%。
患有心脏疾病的儿童发生卒中的病理生理学通常是血栓栓塞性的，但头颈部血管的相关异常也可能起作用。在先天性心脏病、心室辅助装置或体外膜氧合的情况下，血栓可因血流淤滞或反常静脉栓塞而发生。心律失常在儿童卒中和血栓形成中的作用尚不明确，尽管最近一份关于有先天性房间隔缺损病史的成人心律失常和卒中风险增加的报告表明，心律失常可能是儿童卒中未被充分认识的原因，尤其是在那些有良性先天性心脏病病史的儿童中。同样，卵圆孔未闭(PFO)在儿童卒中中的作用仍不确定。尽管几项小型研究表明，存在右向左分流的PFO在隐源性卒中儿童中比正常儿童更常见，但尚不清楚PFO在儿童卒中中何时具有致病性，特别是考虑到正常生理性PFO闭合的时间是可变的。在儿童卒中中识别PFO可能很重要，因为越来越多的证据表明，患有较大PFO和隐源性卒中的成人可能从PFO封堵中获益。反常栓塞风险评分结合了成人隐源性卒中和PFO患者复发性卒中或TIA的临床预测因素：年龄较小、存在皮质梗死和缺乏动脉粥样硬化危险因素。该评分旨在分层成人AIS与PFO相关的可能性。尽管该评分不太可能分层儿童卒中风险（因为他们年龄较小且缺乏动脉粥样硬化危险因素，评分会统一偏高），但需要一个考虑儿童特异性AIS危险因素并从儿童中推导和验证的可比评分系统。
AIS患儿通常通过经胸超声心动图加气泡研究以及监测来评估心律失常，除非确定了其他原因（表1）。当有良性心脏缺陷（室/房间隔疾病）或运动时卒中病史时，应考虑进行动态心电图监测或心脏病学咨询。对于复发性事件，应考虑进行经食管超声心动图加气泡研究、动态心电图监测或心脏咨询（表2）。在这些情况下，应特别注意主动脉弓和延迟气泡，这提示肺水平分流，如遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)中所见。在隐源性卒中和PFO的情况下，进行四肢多普勒超声检查以评估深静脉血栓形成作为反常栓塞的来源是合理的。如有指征，儿童还应接受血栓形成倾向评估。
颅外动脉病
颅外动脉病通常由颅颈动脉夹层(CCAD)引起。夹层是动脉内膜层的撕裂，促进血小板沉积和凝血级联反应的继发激活。在许多情况下，夹层可导致假性动脉瘤形成，这是由血管壁完整性降低（通常由夹层引起）和受影响动脉的动脉瘤样扩张引起的。儿童CCAD的危险因素包括男性性别、头颈部创伤和结缔组织疾病。CCAD占儿童卒中的7.5%，当位于后循环时，可能与高复发率相关。
尽管数字减影血管造影(DSA)仍是检测CCAD的金标准，但MRA和CT血管造影(CTA)越来越多地用于检测动脉异常。目前，MRA是大多数机构使用的一线筛查影像学检查。MRA具有间接显示血管壁和管腔以及避免患者辐射暴露的优点。当使用磁共振技术时，通常应使用T1脂肪饱和颈部成像或对比增强图像，以增加检测夹层的敏感性。对于复发性卒中、后循环卒中或初始影像学检查结果不确定的病例，CTA或DSA通常是有用的。CCAD随时间推移可能发生变化，尤其是在后循环中，近50%的血管异常在一年内进展。因此，在一年内，可能更长时间，有必要对CCAD进行连续影像学检查，特别是为了检测假性动脉瘤形成。
椎动脉V3段（C1-C2区域）的假性动脉瘤和夹层是一个独特的实体，尤其是在患有后循环卒中的男孩中。尽管这种异常的病理生理学仍不确定，可能由颈部转动对动脉的重复性创伤引起，但很明显，这些病例的卒中复发率很高。事实上，后循环卒中总体上有19%的3年复发率。在复发性后循环卒中和夹层的病例中，患者可能有在DSA或CTA上显示的头部转动时动脉受压的证据（所谓的“弓猎手综合征”），并且推测对动脉的重复性创伤导致血管重复损伤和血管壁愈合不良。在V3夹层和抗血栓治疗药物治疗失败的情况下，可以考虑手术干预，并且最好在具有儿童专业知识的中心进行。这些干预措施包括椎动脉牺牲（单支动脉受累）、C1-C2后路融合术（双侧动脉受累）以及探查椎管清除纤维组织（动态椎动脉受压）。因此，在有多个后循环梗死的病例中，应考虑进行DSA以评估椎动脉V3段，如果检测到假性动脉瘤或夹层，可考虑在DSA（或CTA）期间进行头部转动。
最后，对患有卒中和夹层的儿童进行结缔组织疾病评估是一个重要的考虑因素。在有CCAD病史的成人中，已知结缔组织疾病或夹层的家族史非常罕见，发生率<1%。然而，通过电子显微镜检测到的潜在结构异常相当常见，这表明对CCAD遗传基础的理解尚不完全。尽管儿童CCAD中结缔组织疾病的发生率尚不确定，但临床线索可帮助进行靶向评估。有CCAD以及主动脉瘤、子宫、韧带或肠道破裂或动脉夹层家族史的儿童应考虑进行IV型埃勒斯-当洛斯综合征检测，特别是如果他们具有IV型埃勒斯-当洛斯综合征的特征性表现（薄而呈三角形的脸、易瘀伤或胸部皮肤半透明；表2）。对于检查中发现关节过度活动并伴有夹层的病例，进行结缔组织疾病基因检测是合理的。识别这些儿童的结缔组织疾病越来越重要，以便筛查相关的血管异常，并考虑使用β受体阻滞剂治疗作为进一步心血管事件的二级预防（表2）。
颅内动脉病
颅内动脉病占所有儿童卒中的高达45%。描述这些动脉病的术语在过去十年中有所不同，在分类方面缺乏共识。国际儿科卒中研究(IPSS)最近同意使用术语“局灶性脑动脉病(FCA)”来定义“前循环（远端颈内动脉和/或其近端分支）大颅内动脉的单灶性、单侧狭窄/不规则”。此外，FCA夹层型(FCA-d)指“前循环的颅内动脉夹层，通常伴有创伤”，而FCA炎症型(FCA-i)指“推测为炎症性的FCA（即认为代表局灶性血管炎）”。尽管大多数FCA在6至12个月后不会进展，但FCA具有很高的1年复发率，范围从19%到25%，具体取决于潜在的发病机制。因此，有颅内动脉病儿童的家属应被告知高复发风险，该风险似乎主要集中在第一年内。远端MCA/近端颈内动脉的进行性疾病，在伴有侧支循环时称为烟雾病，其1年复发风险更高，达35%。烟雾病最常见为双侧，但也可以是单侧，尤其是在疾病过程的早期。
在FCA-i患者中，有证据表明感染或副感染过程导致局部血管炎症和继发性血栓形成及卒中。事实上，前驱水痘病毒感染是FCA-i的一个已知原因，称为水痘后动脉病。此外，前驱的非特异性轻微疾病是FCA-i的已知危险因素，并可能导致未来新疗法的发展。在怀疑FCA-i的病例中，评估脑脊液(CSF)中的单纯疱疹病毒聚合酶链反应、水痘-带状疱疹病毒(VZV)聚合酶链反应、VZV免疫球蛋白G和VZV免疫球蛋白M可以评估可能适合使用阿昔洛韦治疗的活跃疱疹病毒或VZV感染，但腰椎穿刺并非FCA评估的常规部分。CSF通常是正常的，并且通常无法确认可疑FCA-i中的炎症或特定的相关感染。抗凝治疗是腰椎穿刺的相对禁忌症。目前尚不清楚类固醇疗法治疗FCA-i在儿童卒中中的安全性和有效性；因此，前瞻性随机试验的计划正在进行中。最后，可逆性脑血管收缩综合征是儿童颅内动脉病的一个不常见原因；它与FCA-i不同，通常是双侧和多灶性的，与成人一样，并且常表现为霹雳样头痛。
最近的证据表明，在专用的血管壁成像上，血管壁的强化可能能够预测哪些FCA-i患者更可能患有进行性疾病。此外，当识别出壁内血栓或识别出可逆性脑血管收缩综合征的特征性表现时，血管壁成像可能有助于诊断FCA-d病例。制定区分FCA-i和FCA-d的策略尤其重要，因为一些疑似FCA-i的病例仅在尸检时才被诊断为FCA-d。
烟雾病与约6%至10%的儿童卒中和TIA相关。初步评估应包括临床评估，包括考虑具有烟雾病风险增加的特定人群；影像学检查，MRI和可能的DSA；以及，如果识别出烟雾病，讨论通过影像学和基因检测筛查家庭成员。
烟雾病的动脉病已被报道与多种不同的人群、临床状况和遗传性疾病相关。了解这些关联对医生很重要，以便在初步评估时将烟雾病作为一个诊断可能性，特别是在那些可能具有混淆诊断（如唐氏综合征儿童中结构性心脏病作为潜在的卒中原因）且如果未及时识别则卒中复发风险高的人群中。
尽管大多数儿科烟雾病病例是特发性的，但存在某些基于人群的模式。从历史上看，亚洲血统是烟雾病的危险因素，高达56%的亚裔美国烟雾病患者被发现携带特定的RNF213突变。相比之下，仅有3.6%至29%的非亚裔烟雾病患者存在RNF213突变。美国白种烟雾病患者自身免疫性疾病的发生率较高，包括1型糖尿病（8.5%对普通人群的0.4%）和甲状腺疾病（17%对8%）。唐氏综合征（烟雾病可能性增加26倍）、I型神经纤维瘤病（烟雾病患病率约2%–5%）、SCD和其他相关疾病总结在表2中。
如果在MRI上识别出烟雾病，则应强烈考虑进行DSA，因为该检查方式对烟雾病的诊断敏感性高于MRI（包括更好地区分血管炎的能力），并且提供了与术前规划相关的重要数据。具体来说，DSA上可见的硬脑膜侧支血管是疾病的关键生物标志物，可以评估血管生成潜力（特别是与蛋白质组学分析结合时），可以预测手术的1年影像学结局，并且当纳入手术规划时，已被证明可将围手术期卒中并发症减少>40%（特别是在既往颅脑手术或分流术的情况下）。血管造影的风险通常较低，在高容量中心并发症发生率约为1%。禁忌症包括对比剂过敏、主动脉瓣狭窄以及排除镇静或麻醉手术的一般医学不稳定性。
当儿童诊断为烟雾病时，家属经常询问筛查其他亲属的必要性。初始筛查通常定义为MRI和MRA，寻找烟雾病的定义性影像学特征。鉴于在大型北美系列研究中家族性受累率低（3.4%），对未受影响家庭成员的影像学检查通常仅限于那些有已记录烟雾病的一级或二级亲属的患者，有强烈提示烟雾病临床病史（TIA、卒中、严重头痛或原因不明的癫痫发作）的患者，或同卵双胞胎。在缺乏特定症状的情况下，将影像学检查推迟到儿童可以在没有麻醉的情况下耐受MRI的年龄是合理的。如果初始筛查MRI正常，则不清楚推荐进行随访扫描的适当间隔时间。然而，数据表明，先前正常的扫描后来可以显示明确（和有临床症状）的烟雾病，这表明随访可能有用。
基因检测和咨询也与诊断为烟雾病的儿童和家庭相关，特别是因为大多数突变通常具有高表型外显率，并且如果识别出来，存在潜在的手术治疗（与医学中其他疾病检测的不太明确的意义不同）。在北美，只有一小部分儿科烟雾病病例（<5%）似乎具有明确的遗传关联，除非儿童具有亚洲血统（其中30%–50%可见RNF213突变）。携带RNF213突变与烟雾病的存在对于家族筛查具有显著意义，因为数据表明家族外显率约为23%，并且如果个体携带该突变，则几乎有50%的可能性表现动脉病。其他突变较罕见，但可通过特定的临床或影像学表型检测（ACTA2携带者具有从扩张的颈内动脉近端发出的独特星状动脉分支，GUCY突变伴贲门失弛缓症等）。当前烟雾病相关突变在表2中列出。
血栓形成倾向
在发育性止血中，止血系统由血小板和蛋白质组成，这些成分被激活并相互作用形成血栓（凝血），随后是血栓降解（纤溶）。这两条途径都有天然抑制剂调节这些过程，其中一些包括凝血中的蛋白C、蛋白S和抗凝血酶，以及纤溶中的纤溶酶原激活物抑制剂。在儿童中，这些蛋白质的水平降低，并在发育过程中的不同时间点接近成人水平。
导致高凝状态的血栓形成倾向疾病，无论是遗传性还是获得性，均与儿童AIS相关。其中一些疾病已直接与首次儿童AIS相关，但其贡献程度仍存在争议，因为研究中的检测方法存在差异。事实上，这些疾病可能在其他因素（如心脏疾病）存在的情况下充当AIS的触发因素。与首次AIS统计学相关的遗传性疾病包括蛋白质水平升高（脂蛋白[a]）、凝血抑制剂水平降低（蛋白C和抗凝血酶）或基因突变导致止血过程中蛋白质抑制能力丧失（凝血酶原基因突变PTG20210和FVL G1691A）或产生异常化合物（亚甲基四氢叶酸还原酶C677T多态性导致同型半胱氨酸水平升高）。获得性疾病包括异常蛋白质的存在（抗磷脂抗体，包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体或抗β2糖蛋白Ib抗体）。其中，脂蛋白(a)升高、FVL、PTG20210、蛋白C和亚甲基四氢叶酸还原酶多态性（导致同型半胱氨酸升高）独立增加AIS风险。重要的是要认识到，纯合子FVL突变比杂合子FVL突变等群体变异具有更高的血栓形成风险。目前，在单中心纵向研究中已证明复发卒中与以下两种异常之间存在关系：蛋白C缺乏症（相对风险，3.5 [95% CI，1.1–10.9]）和脂蛋白(a)（相对风险，4.4 [95% CI，1.9–10.5]）。
在临床研究中，检测血栓形成倾向异常将进一步阐明AIS的发病机制，并可能确定与复发卒中的任何关系。如果没有足够效力的研究来检测遗传性血栓形成倾向对儿童AIS复发风险的影响，则关于评估的明确建议仍然具有挑战性。然而，临床研究之外的实验室检测可能为患者的长期管理提供指导。蛋白C、抗凝血酶以及不太常见的FVL的异常可导致静脉血栓形成，风险随年龄增长而增加。在月经初潮后的女性中，使用口服避孕药和妊娠会增加在这些疾病存在下发生血栓形成的风险。在咨询该领域的专家后，可考虑进行血栓预防。
同型半胱氨酸水平升高与青春期和成年期的静脉血栓形成和血管疾病相关。使用叶酸可降低同型半胱氨酸水平和后遗症风险。脂蛋白(a)水平升高与血管疾病相关。尽管没有特定治疗方法，但饮食和生活方式改变可降低其水平。
儿童在病毒性疾病后常出现抗磷脂抗体阳性。如果在卒中后立即评估抗磷脂抗体，应在首次阳性检测后12周重复检测以检查有效性，因为急性期水平通常较高。如果确认其存在，这些儿童可能有更高的血栓形成风险。此外，非DNA检测可能需要在儿童年龄较大时重复，以确保已达到成人水平的蛋白质。最后，在卒中急性期测量蛋白质或同型半胱氨酸水平可能不准确，应在急性事件后重复测量。确定儿童中与年龄相适应范围的止血蛋白异常的重要性不容低估。
全身性原因：炎症性和遗传性/代谢性
儿童AIS的全身性原因不如其他原因常见，但识别它们很重要，因为它们通常会改变治疗策略。通常，儿童AIS的全身性原因包括炎症性原因和遗传性/代谢性综合征。
儿童卒中的炎症性原因与FCA-i有一些重叠。儿童原发性中枢神经系统血管炎(cPACNS)的血管造影表现与FCA-i相似，并且当为单相时，可能只是同一疾病的不同术语。进行性cPACNS可能是一个重要的独立实体，具有不同的表现。诊断为进行性cPACNS的儿童更可能表现为头痛和神经认知改变，尤其是情绪障碍。一些cPACNS患者的初始炎症血清标志物可能异常，并可预测复发事件。卒中后1个月以上持续存在的血清炎症生物标志物（即C反应蛋白和红细胞沉降率）提示可能的进行性炎症性疾病，如cPACNS、系统性红斑狼疮、腺苷脱氨酶2缺乏症或结节性多动脉炎。炎症/风湿性疾病的其他线索包括肾脏疾病、蛋白尿、手部结节、频繁发热和网状青斑（表2）。诊断这些综合征尤其重要，诊断这些综合征尤其重要，因为它们可能会改变治疗方案，需要长期免疫抑制治疗，并且在腺苷脱氨酶2缺乏症的情况下，需要停止抗血栓治疗。
卒中的遗传性和代谢性原因罕见，但对患者家属的治疗和咨询具有重要意义。如前所述，在烟雾病和伴有检查时过度活动（即结缔组织疾病）的夹层中，应考虑特定的基因检测。儿童AIS中应考虑的其他特定综合征包括ACTA2综合征、COL4A1突变和PHACE综合征（后颅窝异常、血管瘤、动脉病变、心脏异常/主动脉缩窄、眼部异常）。线粒体疾病可引起卒中样发作，其影像学病变不在动脉分布区内，故可与AIS区分。
ACTA2是一种常染色体显性遗传综合征，通常表现为神经影像学发现，包括皮质下白质梗死和双侧颈内动脉扩张迂曲，但也有报道称存在颅内动脉瘤、血管不规则和局灶性梗死。该突变的后遗症主要继发于平滑肌功能障碍，包括出生时动脉导管未闭、先天性瞳孔散大固定、主动脉弓扩张、肺动脉高压、膀胱张力低下和肠道旋转不良。
COL4A1是一种蛋白质，在人类中由13号染色体上的COL4A1基因编码。它在许多组织和细胞类型中普遍表达。COL4A1在血管生成中发挥作用。该基因的突变与脑、肌肉、肾脏、眼睛和心血管系统的疾病有关。
PHACE综合征也表现为血管异常，但通常不那么严重。PHACE综合征患儿出生时头部/头皮出现节段性婴儿血管瘤，通常>5厘米，或多发性血管瘤。诊断的其他主要标准包括颈动脉或颅内动脉异常、后颅窝脑异常、主动脉弓异常、后段眼部异常以及胸部或腹部中线异常。PHACE综合征的确切诊断基于婴儿面部血管瘤病史和2个额外的主要标准。诊断很重要，因为需要头部MRI、头颈部MRA、心脏超声心动图和眼科会诊。此外，对于中高风险血管病变，如复杂病变或提示烟雾病的病变，应进行头颈部血管的常规监测。PHACE综合征患者发生其他全身并发症的风险也很高，如内分泌疾病。
线粒体卒中的特征与血栓事件不同，主要在于它们不符合血管分布区。MELAS综合征（线粒体脑肌病、乳酸酸中毒和卒中样发作）通常表现为既往正常的儿童，有偏头痛样头痛和呕吐史。MELAS患儿通常身材矮小，有癫痫发作史。病变主要位于枕叶，在弥散加权成像上可能显示矛盾性表观弥散系数增加。此外，弥散加权成像可能显示脑回状高信号，T2异常可能在连续影像学上扩大。乳酸酸中毒、脑脊液蛋白升高和肌肉活检发现破碎红纤维是该疾病的典型特征，尽管诊断通过基因测序确认。在伴有类似MRI表现的卒中儿童中，如果存在脑病、癫痫持续状态或病前发育迟缓病史，应怀疑POLG1谱系疾病。
AIS儿童的评估
初步评估
儿童AIS的基本评估基于筛查儿童中最常见的卒中原因，并应尝试识别那些可能导致即刻或延迟复发卒中的原因。这包括评估心脏结构和功能、颅内和颅外脑血管的影像学筛查、血栓形成倾向检测以及血清炎症标志物分析（表1）。在卒中患儿中，弥散加权成像MRI是首选的诊断方法，因为儿童AIS有许多模拟症，包括偏瘫性偏头痛、托德麻痹和心因性原因。IPSS成员最近的一份基于共识的声明提供了急性卒中建议的MRI和MRA序列描述（表1）。一旦确诊，大多数儿童应进行额外的评估，包括经胸超声心动图、心电图、头颈部MRA、血栓形成倾向研究和炎症筛查（表1）。在某些已知发病机制的病例中，如创伤性夹层或烟雾病，可能不需要所有这些检查。然而，重要的是要认识到，儿童AIS通常与多种危险因素相关，例如PFO和SCD或心脏疾病和脑动脉病。
二次评估
对于原因不明或复发性卒中的儿童，应进行进一步评估。在动脉病或炎症性疾病证据的病例中，应考虑腰椎穿刺、风湿病学筛查和DSA。对于后循环事件和过度伸展的儿童，可能是颈部成像（以排除颈椎不稳）或基因筛查以识别结缔组织疾病的候选者。对于原因不明的复发性AIS儿童，应始终考虑未确诊的代谢性、遗传性或风湿性综合征。这些综合征的诊断线索见表2。进一步评估也取决于潜在的发病机制。例如，在烟雾病中，患者通常需要DSA来准备血管重建术，并考虑潜在的遗传性疾病（表2）。
临床实践考量
- 卒中患儿通常接受经胸超声心动图加气泡研究，并筛查心律失常（通过住院监护或心电图或动态心电图监测），除非发现确定的非心脏实体。
- 颅内血管成像是儿童AIS评估的标准组成部分；由于CTA和DSA的辐射和对比剂暴露，MRA是首选方式。在烟雾病病例中，通常进行DSA以在手术前描绘解剖结构。
- 可以进行颅外血管成像，除非发现替代实体。成像质量应足够高，以合理确定夹层或假性动脉瘤的存在/不存在。
- 对于有多个后循环梗死的患者，DSA可以评估V3段。在CTA或DSA期间进行头部转动可以揭示动态椎动脉受压，但应仔细考虑此类操作的风险和益处（例如，如果存在血栓，在麻醉下被动头部转动有血栓栓塞的风险）。动态椎动脉受压的治疗仍存在争议。
- 颅内和颅外动脉病（包括CCAD、FCA-i、FCA-d和烟雾病）的连续影像学检查有助于监测第一年内及可能更长时间的进展。临床医生应在适当时尽量减少使用辐射或对比剂的技术。
- 在颅内动脉病和后循环卒中的病例中，应告知家属高复发风险，尤其是在第一年。
- 在FCA病例中，腰椎穿刺可以评估炎症和致病因子，如单纯疱疹病毒（通过聚合酶链反应）或VZV（通过聚合酶链反应和抗体）。
- 在检查时发现夹层和过度活动的病例中，临床医生应考虑适当的结缔组织疾病基因筛查。
- 在烟雾病病例中，神经外科医生可以协助评估是否进行血管重建术；遗传咨询有助于讨论与烟雾病相关的遗传性疾病。
- 血栓形成倾向评估在每个儿童卒中病例中都有帮助，特别是如果没有可识别的原因、血栓形成病史或一级亲属有血栓形成病史。
- 在没有明确病因的病例中，筛查全身性原因，如血清检测红细胞沉降率、C反应蛋白和抗核抗体是有帮助的。还应考虑其他罕见的卒中原因（表2），包括在有卒中和网状青斑的病例中考虑腺苷脱氨酶2缺乏症，在双侧颈内动脉扩张迂曲的病例中考虑ACAT2，在伴有疼痛性神经病的病例中考虑法布里病，在不符合血管分布区的卒中病例中考虑MELAS/POLGI，在出血病例中考虑COL4A1，以及在过度伸展和夹层的病例中考虑结缔组织疾病。
当前实践中的争议
• 儿童卒中经食管超声心动图的适应症
• 描述颅内动脉病的不精确术语
• 血栓形成倾向评估的范围
• 筛查儿童卒中罕见代谢/遗传原因的阈值
• 动态椎动脉受压的评估和治疗
• PFO封堵术
• 如果识别出非显性杂合突变，是否使用抗血栓药物治疗
知识空白
• PFO在儿童卒中病理生理学中的作用
• 对儿童后循环卒中，特别是V3段夹层/假性动脉瘤、男性优势和高复发风险的临床和病理生理学进一步理解
• 识别哪些动脉病是炎症性、感染性、由附着血栓或夹层引起的
• 类固醇和阿昔洛韦治疗FCA的作用
• 夹层或烟雾病儿童基因检测的适应症
• FCA-i病例中脑脊液研究的效用
• 烟雾病患者一级亲属的MRA筛查
儿童AIS的一级和二级预防
儿童卒中一级预防
由于AIS的潜在原因多样且与成人卒中常见的危险因素截然不同，一级预防一直很困难。在SCD患儿中已实现一级预防，长期输血治疗可降低复发风险。（SCD卒中预防在下面的SCD卒中章节中详细讨论。）对于某些有心内血栓的儿童，通过抗凝或手术可能会预防首次卒中。除了这些高风险情况外，儿科患者尚未实现一级卒中预防。因此，与成人一样，治疗方法侧重于预防复发性卒中。这些治疗包括医学和手术方法，具体取决于临床情况。尽管几乎没有证据支持通过增强健康行为来降低儿童卒中风险，但在儿童期建立健康行为以降低肥胖和久坐生活方式的风险非常重要，这些因素会导致日后风险增加。
复发性卒中风险
尽管新生儿复发性AIS的风险较低（除了复杂性先天性心脏病的情况），但年龄较大儿童的复发性AIS风险是显著的。超过十分之一的儿童在首次卒中后一年内会发生另一次卒中。患有动脉病（特别是进行性动脉病）的儿童复发风险最高：三分之一会在一年内发生另一次卒中。后循环卒中儿童的复发率高于前循环卒中儿童。与成人卒中一样，抗血栓药物是卒中预防的基石。在1990年代，当AIS患儿未系统接受抗血栓治疗时，报道的AIS或TIA复发率为30%至50%。抗血小板（如阿司匹林）和抗凝（LMWH或华法林）药物在初始AIS中似乎都是安全的，尽管抗凝治疗的相对禁忌症包括非常大的急性梗死或严重出血素质。
用于卒中预防的抗血栓治疗
儿童AIS最常用的抗血小板治疗是阿司匹林。最常用的抗凝剂是LMWH和维生素K拮抗剂。直接口服抗凝剂（抗凝血酶剂：达比加群；抗Xa因子剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）已被批准用于成人房颤引起卒中的一级预防，目前正在患有静脉血栓形成（包括CSVT）的儿童中进行研究。没有研究使用这些药物治疗儿童AIS。
2008年美国心脏协会科学声明通常支持初始使用阿司匹林或LMWH作为儿科AIS的初始治疗。然而，在哪些情况下抗血小板或抗凝药物是儿童最佳的初始和长期二级预防治疗仍不清楚。抗血栓治疗决策困难，需要个体化；因此，AIS患儿应转诊至拥有现场儿科卒中管理专业知识和方案的儿科中心。拥有经验丰富的卒中管理血液学咨询对于管理血栓栓塞性卒中患儿非常宝贵。
对于未明确病因的儿童AIS，在就诊后最初5至7天内，可考虑抗凝或阿司匹林，同时调查病因。一旦病因调查完成，可以进一步细化药物治疗方案。对于由心脏栓塞（包括新生儿）引起的卒中，或有既往血栓形成或已知促血栓形成疾病的个体，维持治疗通常包括继续使用LMWH或华法林抗凝3至6个月或更长时间。应由多学科团队（包括儿科血栓形成专家）考虑在存在严重遗传性血栓形成倾向（如蛋白C缺乏症、抗凝血酶缺乏症、高同型半胱氨酸血症）时进行长期治疗。在大多数其他儿童中，持续的维持治疗包括阿司匹林，剂量为3至5 mg·kg⁻¹·d⁻¹。阿司匹林治疗的持续时间取决于潜在疾病和复发性卒中的持续风险。大多数儿童治疗2年，以覆盖绝大多数复发卒中发生的时间窗。然而，在持续性动脉病的情况下，抗血栓治疗的持续时间尚不清楚。尚无临床试验评估抗血小板或抗凝药物哪种更好；然而，很明显，缺乏抗血栓治疗与儿童首次AIS后复发性卒中风险增加1.5至2倍相关。
阿司匹林抵抗
阿司匹林抑制血小板环氧化酶-1并防止血栓素B₂的产生。阿司匹林抵抗在成人文献中已被广泛讨论，包括因实验室测量显示对阿司匹林无反应而导致主要心血管事件的发生。然而，研究不支持阿司匹林未能灭活环氧化酶-1。肠溶阿司匹林，而非速释制剂，可能导致药物吸收延迟和减少。患者不依从以及阿司匹林与非甾体抗炎药（即布洛芬或萘普生）之间的药物相互作用可能解释了许多抵抗的报道。通过在服用非甾体抗炎药前2小时服用阿司匹林，可以减轻药物相互作用。然而，每日多次使用布洛芬会竞争性抑制每日低剂量阿司匹林的血小板抑制作用。糖尿病患者和血小板增多症患者的环氧化酶-1恢复更快；因此，阿司匹林通常应每日两次给药。
PFO封堵术用于卒中预防
如前所述，PFO的作用和治疗在儿童卒中中仍存在争议。几项针对选择的隐源性卒中成人患者的PFO封堵术临床试验表明，在降低复发性卒中风险方面有益，尽管该装置本身与房颤等并发症相关。缺乏儿科试验，但一项大型前瞻性观察性研究表明封堵术无益。
临床实践考量
- 急性卒中儿童通常最初使用抗血栓药物（抗血小板药阿司匹林或抗凝药LMWH或UFH）来预防首次复发性卒中，除非存在禁忌症。对于由心脏和血栓形成倾向原因引起的AIS，通常首选抗凝剂。
- 长期抗血栓治疗可预防后期复发性卒中；这包括抗血小板药（阿司匹林）或抗凝药（LMWH或华法林），具体取决于发病机制。预防性药物通常维持至少2年，并且在大多数情况下，更长时间。长期使用阿司匹林时，应考虑保护胃肠道。
当前实践中的争议
• 对于等待病因确认的初始治疗，抗凝或抗血小板治疗哪种更好，两者均有安全性数据支持。
• 许多特定儿童AIS发病机制的二级卒中预防策略仍存在争议，例如FCA-i的类固醇治疗、儿科动脉夹层的抗凝治疗以及烟雾病手术的时机/类型（见烟雾病儿童卒中预防）。PFO的意义（以及PFO封堵术的效用）在儿童卒中中也仍存在争议。
知识空白
• 抗血栓治疗的持续时间仍未知，需要进一步研究。然而，在一些儿童中，复发性卒中在首次卒中后数年内持续以较低频率发生。
• 在SCD之外，尚无儿童卒中预防试验。
烟雾病儿童卒中预防
影像学评估。在烟雾病中特别有用的MRI序列包括：评估慢性梗死负荷和缓慢血流区域（如所谓的“常春藤征”，或脑沟蛇行高信号，约80%病例出现）的液体衰减反转恢复序列，以及显示Willis环的MRA。血管壁成像的进展有助于区分血管炎和烟雾病。DSA对于手术计划很重要，以避免破坏来自颈外动脉循环的自然侧支循环。
手术治疗。手术血运重建是烟雾病或综合征的主要治疗方法。手术管理的关键点集中在手术指征、手术时机、具体技术的选择以及血运重建后的结局预期。围手术期护理的原则包括：谨慎补液（通常使用1.25至1.5倍维持量的静脉输液）、避免过度通气相关的脑血管收缩（常由哭闹、疼痛或呕吐引起）以及仔细维持血压以避免相对于患者基线水平的低血压，以维持脑灌注。手术干预的指征包括卒中、TIA或其他临床或影像学证据表明脑血流或脑灌注储备受损。相对禁忌症包括灌注正常的极早期动脉病以及严重的医学或神经功能损害。值得注意的是，关于ACTA2动脉病患儿手术血运重建的稀疏数据表明，这是一个非常高危的人群；然而，在与家属进行适当的风险/获益讨论后，仍然提供间接血运重建，并伴有特别严格的术中血压控制。
一旦患者符合血运重建标准，手术通常应尽快进行，尽管推迟数周可能是合适的，以便协调熟练的麻醉和手术室人员配置，或让急性卒中引起的肿胀消退。有限的数据表明，在单次麻醉下进行双侧手术（如果适应）可能有好处；然而，这仍存在争议，当前实践各异。
手术方法和结局。手术血运重建有两大类：直接（涉及横断供体血管并将其直接吻合到单个受体皮质血管）和间接（使用一些血管化组织，如血管、肌肉或骨膜，当放置在脑组织接触面时，刺激新血管网络的生长）。2017年的一项系统性文献综述和决策分析描述了每种方法的不同风险和益处，并得出结论，对于烟雾病患儿，间接方法在术后10年比直接方法获得了更大的质量调整生命年。在实践中，首选方法在不同机构之间继续存在差异。
有大量证据表明，手术血运重建改善了烟雾病患儿的一系列结局指标。影像学上，血运重建可逆转白质变化，改善脑氧合指标，并增加脑血流量，同时稳定梗死负担，尽管动脉病在进展。临床上，手术可减少缺血症状、头痛和出血风险，并显著降低卒中率（无手术时，1年卒中风险为32%，5年时为66%–90%；手术后，大多数人群在1年和5年时间点的卒中风险均降至<5%），同时改善功能和认知结局。
对于许多外科手术而言，手术结局的一个重要预测因素是儿童是否在拥有专门儿科脑血管团队的高容量中心接受治疗。最近来自国家数据库分析的数据显示，高容量中心（平均每年进行>30例儿科脑血管手术）的住院时间更短（32%）、费用更低（57%）、出院回家（而非康复）的可能性高8倍，死亡率低15倍。这些数据支持将护理区域化，建立卓越中心进行专科护理。
动态椎动脉受压儿童卒中预防
颈部旋转（或伸展）可导致动态椎动脉受压（或俗称“弓猎手综合征”，指弓箭手转头时的情况）。在单侧椎动脉生理状态（由对侧VA发育不全或先前疾病引起）的患者中，动态压迫可在头部转动时触发脑干或小脑缺血症状：短暂性眩晕、虚弱和昏厥，更严重的病例导致完全性卒中。在儿童中，更常见的表现是复发性后循环AIS，推测由动脉到动脉的血栓栓塞引起。
病理通常与椎动脉走行特定点的动态压迫有关，通常在C1-2椎体水平，涉及V3段，尽管颈椎任何水平的压迫都可能成为问题，一些报告发现约50%的个体涉及C5-7。受累动脉段在头部处于中线位置成像时可能看起来正常，也可能有轻微不规则、狭窄甚至明确的夹层，推测由慢性机械损伤引起。压迫通常是左侧的