纽约——美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及其他九家医学机构现在建议所有成年人一生中至少进行一次脂蛋白(a)检测，这是一种与心血管疾病风险相关的生物标志物，旨在为血脂异常治疗提供依据。
这份血脂异常管理指南于3月发布，更新了2018年版的血胆固醇管理建议。血脂异常是指胆固醇和甘油三酯等各种脂质水平异常，会增加动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。
在其他变化中，主要侧重于更早的筛查和干预以降低血脂水平，2026年指南标志着这些医学机构首次建议对Lp(a)进行普遍筛查以评估ASCVD风险。在之前的指南中，他们建议对具有某些病史（如早发ASCVD家族史）的患者进行检测。
这一变化影响了医生如何治疗高Lp(a)患者，并在3月28日至30日于新奥尔良举行的ACC年度科学会议上成为讨论话题。
“我们建议所有成年人测量一次Lp(a)”，指南编写委员会主席、约翰霍普金斯大学医学院心脏病学教授罗杰·布卢门撒尔在关于新指南的会议上说。“我们也想就这些数字的真正含义给出一些指导。”
Lp(a)是一种低密度脂蛋白胆固醇，其水平升高是ASCVD的独立危险因素，据估计影响全球20%至30%的人群。高Lp(a)主要由LPA基因的遗传变异决定，且随时间推移趋于稳定，因此通常不需要重复检测。
在指南中，高Lp(a)定义为血液检测中至少125纳摩尔/升或50毫克/分升，并被描述为ASCVD的“风险增强因素”。指南还建议对高Lp(a)、早发ASCVD或家族性高胆固醇血症患者的直系亲属进行级联检测。
布卢门撒尔说，Lp(a)超过125纳摩尔/升与长期心脏病发作或中风风险增加40%相关，而浓度为250纳摩尔/升则与两倍风险相关。
指南还建议使用AHA的心血管疾病风险计算器，称为预测心血管疾病事件风险，旨在评估30岁及以上、无已知ASCVD或亚临床动脉粥样硬化的成年人未来10年和30年心脏病发作或中风风险，并指导降脂药物的使用。
在使用PREVENT评估为临界风险的患者中，指南建议在决定是否开始使用他汀类药物时考虑风险增强因素，包括高Lp(a)的存在。
新兴治疗
Lp(a)检测的势头日益增强。2024年，国家脂质协会建议医生至少对所有成年人检测一次Lp(a)水平。在此之前，NLA仅建议对有特定病史的患者进行检测。欧洲动脉粥样硬化学会于2022年建议所有成年人至少检测一次Lp(a)水平。
这些变化已开始改变心血管领域的实践，历史上Lp(a)检测并不常见，部分原因是没有获批的专门针对高Lp(a)的治疗方法。脂蛋白单采是唯一获批的降低高Lp(a)以及高LDL-C的治疗方法，但仅适用于患有家族性高胆固醇血症、冠状动脉疾病或外周动脉疾病的患者。该过程涉及物理过滤和去除患者血液中的Lp(a)和LDL-C。
对于高Lp(a)患者，最新血脂异常管理指南建议采取步骤管理可改变的ASCVD风险因素，如改变生活方式和开处方降低LDL-C，以期降低总体心血管风险。对于患有高Lp(a)并确诊为ASCVD且在他汀治疗中未达到胆固醇控制的患者，指南建议医生和患者考虑加用PCSK9抑制剂。
此外，还有一系列处于III期临床开发的实验性药物靶向Lp(a)，包括诺华制药的pelacarsen、安进的olpasiran和礼来的lepodisiran。
在会议上，Sirius Therapeutics的研究人员展示了该公司靶向LPA mRNA的siRNA药物SRSD216的I期试验中期结果。“Lp(a)是最近非常热门的话题和靶点”，该公司首席医学官Patrick Yue在主持海报会议时说。该公司在圣地亚哥和上海设有办事处。
在I期试验中，在中国进行，患者除Lp(a)略高外基本健康，接受了三种剂量之一或安慰剂。研究人员发现，单次皮下注射该药物可降低Lp(a)水平，较高两个剂量组从基线到至少七个月Lp(a)持续降低至少90%。
对于I期试验，Sirius招募了Lp(a)略高的患者，包括低于血脂异常管理指南设定阈值的患者。该公司还在中国和美国进行的一项正在进行的II期试验中研究SRSD216，重点关注Lp(a)水平较高、接近指南所述阈值的患者。
但如果没有商业可用的Lp(a)靶向药物，新指南的重点是开始或加强患者的降脂药物，以试图解决其他心血管风险因素，即使这些干预措施不会降低Lp(a)。目前，PCSK9抑制剂已被批准用于降低LDL-C，并且在研究中发现可适度降低Lp(a)。
罗格斯大学新泽西医学院的研究人员在会议上展示的海报中报告了东奥兰治退伍军人事务医疗中心在2024年将Lp(a)检测作为常规护理一部分后的预防性护理管理趋势。基于对电子健康记录的回顾，他们发现近四分之三的高Lp(a)患者有记录显示基于检测结果采取了新的预防性护理措施。
研究人员于2024年4月向VA医疗中心的医生提供了Lp(a)检测，同年8月开展了教育工作，使医生了解检测可用性，随后制定了更积极管理高Lp(a)患者其他风险因素的方案。在分析中，他们重点关注了2024年4月至2025年1月期间发现高Lp(a)且医生在检测后六个月内启动了预防性护理管理的患者。
他们发现，在此期间接受检测的患者中近一半Lp(a)较高。医生在识别出高Lp(a)患者后采取的最常见管理步骤是开新药或加强现有药物，如降脂治疗（41%）、维持药物（31%）或改变生活方式（14%）。10%的高Lp(a)患者在六个月内没有接受任何预防性护理管理干预。
“对于头几个月来说，这是相当不错的成绩”，罗格斯大学新泽西医学院内科住院医师、该海报第一作者Navid Radfar说。对大多数患者而言，这意味着“我们进行了干预，并且能够提供某种预防。”
指南中的空白
然而，对于如何管理Lp(a)高但其他方面ASCVD风险低的患者，目前尚无指导，波士顿大学乔巴尼安与阿维迪西安医学院内科住院医师Om Kothari指出。“如果我们测量了一个原本健康患者的Lp(a)，会发生什么？如果Lp(a)高，我们应该怎么做？”他说。
Kothari和同事展示了一张海报，内容是关于在大多数健康患者被发现Lp(a)高后的处方模式。他们发现，通常在这些患者中启动预防性治疗（如降脂药物）并不常见，但尽管如此，高Lp(a)患者中的此类行动比没有高Lp(a)的患者更为频繁。
研究人员试图利用健康数据公司TriNetX的观察数据，分析没有其他需要降脂治疗风险因素的患者处方。在TriNetX收集的来自70家医疗机构、经过匿名化处理的电子健康记录中，他们识别出近1.5万名Lp(a)高的成年人，并根据人口统计学特征和LDL-C、体重指数等指标，与没有Lp(a)高的类似患者进行匹配。
研究人员发现，在Lp(a)检测后90天内，21.2%的高Lp(a)患者开始降脂治疗，0.5%开始使用PCSK9抑制剂，2.1%开始使用阿司匹林（事后分析显示阿司匹林可减少高Lp(a)患者的心血管事件）。与此同时，对于没有Lp(a)升高的患者，分别有9.4%、0.1%和0.1%开始这些治疗。
该分析的结果上周发表在《美国预防心脏病学杂志》上。研究作者在论文中写道，这些发现凸显了虽然高Lp(a)影响了处方行为，但护理管理存在显著的“异质性”，需要循证指导。
该论文的第一作者Kothari表示，他希望看到更多研究来指导低危高Lp(a)患者的适当治疗，特别是因为医生可能会根据新指南进行检测后遇到更多此类患者。“我们希望未来几年有更多试验来弄清楚临床医生应该做什么，”他说。
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