摘要
血管内成像（IVI）已成为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的关键工具，相较于传统血管造影能更清晰显示冠状动脉解剖结构。本综述综合了2022年后发表的随机试验和荟萃分析，评估IVI技术（包括血管内超声IVUS和光学相干断层扫描OCT）在复杂冠状动脉病变中的疗效。多项重要试验（如RENOVATE-COMPLEX PCI、ILUMIEN IV、OCTOBER和OCTIVUS）表明，IVI引导的PCI可显著改善手术结局、支架优化及主要临床终点（如靶血管失败率、心肌梗死和支架血栓）。OCT在分叉和左主干病变中表现优异，而IVUS在长病变和复杂解剖中持续改善结局。尽管部分试验未达到主要终点，亚组分析和汇总数据支持在解剖复杂的病例中常规使用IVI。因此，最新指南已将IVI列为特定患者群体的I类适应证。这些发现强调了在临床中广泛推广IVI技术和培训的必要性。
1. 引言
冠状动脉造影仍是指导冠状动脉介入治疗的最常用方法，但它仅通过对比剂显示血管腔，无法提供斑块形态或罪犯病变特征信息。血管内成像（IVI）作为造影的补充手段，可详细评估斑块结构并精确优化PCI操作。最新的慢性冠状动脉综合征ESC指南将IVI用于复杂病变（尤其是左主干、真分叉和长段病变）列为I类推荐。相较于造影，IVI在检测钙化和评估病变偏心性方面更具优势，从而更准确评估左主干及非左主干病变。IVI技术（如IVUS和OCT）在优化支架植入结局中发挥关键作用，通过高分辨率横断面成像精确检测支架贴壁不良、扩张不全等亚优植入特征。其使用与支架相关不良事件减少相关，提升了手术安全性和长期临床结局。IVI贯穿PCI全过程——从术前病变评估、支架尺寸选择到术中指导和术后优化。在急性冠状动脉综合征中，IVI还可帮助识别罪犯病变及其机制（如斑块破裂、侵蚀或罕见的夹层）。
1.1 血管内成像原理
IVUS通过压电晶体（探针）的振荡运动生成图像，超声波经组织反射后由换能器接收并转换为图像。当前IVUS系统频率范围为20-60 MHz，高频提升分辨率但降低穿透深度。现代换能器设计已缓解这一问题，高分辨率IVUS系统实现更快图像采集、更快导管回撤速度和更优轴向分辨率。自动马达化回撤（速度0.5-10 mm/s）是获取高质量IVUS图像的推荐方法。
OCT采用基于导管的光纤系统，通过低相干干涉测量技术发射和记录近红外光反射，生成高分辨率动脉壁横断面图像。OCT轴向分辨率达10-20 μm，是IVUS的10倍（IVUS为5-6 mm），但穿透深度仅为1-2 mm。因此，OCT可精确描述斑块组成，检测与未来急性冠脉事件高风险相关的表面形态特征。然而，由于血液会散射OCT信号，成像需冲洗血管置换血液。
1.2 血管内成像与造影对比
RENOVATE-COMPLEX PCI试验（韩国20中心，1639例复杂冠状动脉病患者）显示，IVI引导PCI的靶血管失败率显著低于造影组（7.7% vs. 12.3%；风险比0.64）。受益一致性贯穿所有复杂病变亚型，但IVI组仅少数患者使用OCT。亚组分析显示，无论肾功能状态如何，IVI引导均降低复杂PCI中的靶血管失败率。尤其在慢性肾病（CKD）3期患者（肾小球滤过率30-60 mL/min/1.73 m²）中受益最显著。但OCT比例过低限制了与IVUS的直接比较。
OCTOBER试验（1201例分叉病变患者）显示，OCT引导组2年主要不良心血管事件（MACE）发生率显著低于造影组（10.1% vs. 14.1%）。单支架策略患者受益更明显，左主干介入中OCT独立预测良好结局。ILUMIEN IV试验（2500例高风险病变患者）虽未达到主要终点，但OCT组最小支架面积（MSA）更大（5.72 mm² vs. 5.36 mm²），2年支架血栓率更低（0.5% vs. 1.4%）。亚组分析显示，在复杂病变中OCT显著降低MACE风险。
OCCUPI试验（2024年韩国研究）证实，OCT引导复杂病变PCI在12个月时MACE发生率更低（5% vs. 7%），且未增加造影剂肾病风险。支架扩张更优的患者主要终点风险降低67%（HR 0.33）。
1.3 IVUS与OCT对比
OCTIVUS试验（2008例患者）显示，OCT与IVUS在1年主要终点（心血管死亡、靶血管心梗或再血管化）上非劣效（2.5% vs. 3.1%）。OCT组手术时间更短，主要并发症更少（2.2% vs. 3.7%），但IVUS支架扩张略优。
1.4 定量造影（QCA）与IVUS对比
GUIDE-DES试验显示，QCA引导与IVUS引导的靶病变失败率相当（3.81% vs. 3.80%），但长期数据仍需验证。
1.5 IVUS与血流储备分数（FFR）对比
FLAVOUR试验（1682例中度狭窄患者）显示，FFR与IVUS策略在主要终点（死亡、心梗或再血管化）上非劣效（8.1% vs. 8.5%），但IVUS组支架使用更多。
1.6 急性冠脉综合征中的IVI
IVUS-ACS试验（3504例患者）显示，IVUS引导降低1年靶血管失败率（4.0% vs. 7.3%）。OPINION ACS试验（158例患者）证实OCT（光学频率域成像）与IVUS在支架扩张方面非劣效。
1.7 IVI引导与造影的荟萃分析
多项荟萃分析显示：
- IVUS引导显著降低长期MACE（OR 0.41）、心梗（OR 0.23）和再血管化率（OR 0.48）。
- OCT引导在急性冠脉综合征中降低30% MACE和74%靶病变再血管化风险。
- Stone等网络荟萃分析（22试验，15,964例患者）显示，IVI组靶病变失败率降低29%，支架血栓减少48%。
2. 结论
最新试验和荟萃分析强烈支持在复杂病变PCI中使用IVI。2024年ESC指南已将IVI在左主干、真分叉和长病变中的应用升级为I类推荐。IVUS适用于长病变、严重钙化和慢性完全闭塞，OCT则在分叉病变、左主干介入和斑块形态学不明的急性冠脉综合征中更具优势。临床需扩大IVI应用，并加强介入心脏病学家的培训。
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