越南新冠病毒阳性急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗结果：一项回顾性研究Outcomes of percutaneous coronary intervention in COVID-19-positive acute coronary syndrome patients: A retrospective study in Vietnam

越南新冠病毒阳性急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗结果：一项回顾性研究

Duy Cao Phuong Le¹,²Nguyet Thi Minh Nguyen¹Quan Duy Vo¹,²*

• ¹胡志明市阮义方医院心血管介入科，越南
• ²胡志明市阮太原大学医学院，越南

背景：新冠大流行显著干扰了急性冠脉综合征（ACS）的诊疗。现有证据表明，接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的新冠患者并发症和死亡率显著升高。然而，越南等中低收入国家的相关数据仍十分有限。本研究旨在评估越南三级医院新冠阳性ACS患者接受PCI治疗的临床特征和结局。

方法：本回顾性队列研究于2019-2022年间在胡志明市某三级医院开展。纳入经PCR确诊的ACS成年PCI患者，按新冠感染状态分组。所有患者均接受标准指南指导的双联抗血小板和抗凝治疗，随访1年评估临床结局。

结果：共纳入118例患者（新冠阳性26例，阴性92例）。两组基线特征和心血管危险因素总体相似。虽然手术成功率相当，但新冠阳性患者血栓负荷更重，ICU入院率、住院时长及MACCE发生率在所有观察节点均显著升高。新冠感染严重程度、心源性休克和多支血管病变被确认为不良结局的独立预测因素。

结论：在越南队列中，新冠感染显著增加ACS患者PCI后的不良临床结局。研究强调疫情期间早期风险分层和资源配置的重要性。然而，样本量较小、单中心设计和观察性研究的局限性限制了结论的普遍适用性。

1 引言

由SARS-CoV-2引发的新冠病毒疾病（Covid-19）自2019年底暴发，2020年3月被世卫组织宣布为全球大流行。这场危机对全球医疗体系造成前所未有的压力，彻底改变了急慢性疾病的诊疗模式，特别是急性冠脉综合征（ACS）的诊治各环节均受到严重影响。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）仍是治疗ACS（特别是ST段抬高型心肌梗死）的金标准。但新兴证据表明，合并新冠感染的ACS患者住院结局更差，包括血栓负荷增加、心源性休克率升高、住院时间延长和死亡率上升。这些不良结局可能与诊疗延误、重症资源挤兑以及新冠引发的系统性炎症和促血栓状态有关。

尽管高收入国家已开始研究新冠与ACS结局的关系，但越南等中低收入国家的数据仍十分有限。越南医疗体系在疫情期间三级医院集中化、重症监护能力受限的特点，可能给ACS标准化救治带来独特挑战。此外，越南人群平均年龄更轻、心血管危险因素特征不同，可能影响疾病表现和结局。

本研究旨在评估越南三级医疗中心新冠大流行期间ACS患者PCI治疗的临床特征、手术结局及MACCE发生率，通过识别不良预后预测因素，为资源有限地区的疫情应对提供依据。

2 研究方法

2.1 研究设计

本回顾性研究于2020年1月至2022年12月在越南胡志明市某三级医院开展。医院伦理审查委员会批准研究方案。

2.2 研究人群

纳入经PCR确诊的ACS成年PCI患者。所有患者接受包括病史记录、体格检查、实验室检测、心肌生物标志物分析和入院超声心动图的全面评估。ACS诊断依据《第四版心肌梗死通用定义》。

2.3 导管介入操作

PCI操作遵循欧洲心脏病学会（ESC）指南。术前给予阿司匹林（342mg）和ADP受体抑制剂（氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg）负荷剂量。术中静脉给予普通肝素（UFH）。经桡动脉或股动脉行冠状动脉造影，确定罪犯病变后，经导丝穿过病变处。病变跨越成功后，术者酌情使用半顺应性球囊预扩张。置入药物洗脱支架（DES），根据需要进行后扩张以确保最佳支架贴壁。支架尺寸和长度根据血管造影评估选择。术后患者在心血管介入科监测，血流动力学稳定24小时后出院。术后抗凝治疗（UFH或低分子肝素）由术者决定。

2.4 随访

出院后，患者被处方双联抗血小板治疗（阿司匹林81mg/日+氯吡格雷75mg/日或替格瑞洛90mg每日两次），至少持续12个月（无禁忌症）。根据ESC指南，继续使用他汀类药物、β受体阻滞剂、ACE抑制剂/ARB及螺内酯。随访计划为出院后7天、30天，随后每月门诊随访。

2.5 观察终点

主要终点为重大心脑血管不良事件（MACCE），包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑血管事件和需住院的ACS。次要终点包括术后并发症：造影剂肾病（CIN）、出血、血肿、ICU入院、住院时长和手术时长。

2.6 统计分析

所有分析使用SPSS 26.0。连续变量正态性用Shapiro-Wilk检验评估。正态分布数据用均数±标准差（SD）表示，独立样本t检验比较；非正态分布数据用中位数（四分位距IQR）表示，Mann-Whitney U检验比较。分类变量用频数（百分比）表示，卡方检验/Fisher精确检验比较。多组比较采用单因素方差分析/Kruskal-Wallis检验/Fisher-Freeman-Halton检验。多重比较采用Bonferroni校正。

多因素Logistic回归分析确定MACCE独立预测因素（住院、30天、1年）。单变量分析中p<0.1或临床相关变量纳入反向逐步消除法。确保每变量事件数>10以避免过度拟合。用方差膨胀因子（VIF）评估多重共线性，模型假设验证后纳入。模型校准用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，Nagelkerke伪R²评估解释力。

3 研究结果

3.1 患者特征

越南新冠大流行分为四个阶段：2020年1-4月（武汉变异株）、2020年7-12月（D614G变异株）、2021年1-3月（Alpha变异株）、2021年4月至2022年初（Delta/Omicron变异株）。

共纳入118例ACS PCI患者（新冠阳性26例，阴性92例）。两组年龄、性别、BMI及心血管危险因素基线相似。生命体征总体相似，但新冠组氧饱和度更低（94.9±3.2% vs 98.6±2.2%，p=0.002）。新冠组CRP、白细胞计数、D-二聚体、肌钙蛋白I及NT-proBNP水平显著升高。虽然新冠组左心室射血分数（LVEF）和估算肾小球滤过率（eGFR）有降低趋势但无统计学差异。ACS类型分布相似，但新冠组Killip分级≥III级比例更高（38.4% vs 13.0%，p=0.01），提示入院时心衰更严重（表1）。

连续大流行阶段的临床趋势分析显示疾病严重程度逐渐升级。第1、2波患者炎症指标相对稳定，白细胞计数与非新冠患者相当。而第3、4波白细胞计数显著升高（Wave3:14.1±3.9；Wave4:15.4±2.5 K/µl，p<0.01），D-二聚体轻度升高（Wave4:1.2±0.4 vs Wave1:1.0±0.4 mg/L，p=0.7）。这些变化伴随需要氧疗或ICU入院患者比例增加。Killip III-IV级心衰比例从第1波的14.3%升至第4波的50%以上。虽然合并症和人口学特征保持稳定，但后期波次累积临床负担（心源性休克、LVEF降低）更显著，反映临床表型演变（表2，补充表S1）。

3.2 冠脉病变及介入细节

新冠组与非新冠组手术特征总体相似。两组均以桡动脉入路为主（80.8% vs 90.2%，p=0.3），PCI时长、造影剂用量、透视时间无显著差异。两组最常见的罪犯血管均为左前降支（LAD）。新冠组多支病变更常见（26.9% vs 13.1%，p=0.4），血栓负荷更高（≥3级：42.3% vs 16.3%，p=0.01）。新冠组基线TIMI血流0-I级更常见（61.5% vs 43.4%，p=0.1），但最终TIMI 3级血流率接近（92.3% vs 100%，p=0.1）。心肌呈色分级≥2级和病变完全解决率在新冠组略低（均为92.3% vs 100%，p=0.07）。手术成功率保持高位（92.3% vs 100%，p=0.5），心律失常或无复流事件无差异（p=0.5）。新冠组肝素剂量更高（131.5±30.6 vs 125.7±19.4 U/kg，p=0.03）（表3）。

四波疫情的手术模式显示复杂性增加。桡动脉入路持续占主导（71.4-87.5%，p=0.5），所有波次LAD均为最常见罪犯血管。PCI时长从第1波45.6±10.3分钟升至第4波56.3±18.8分钟（p=0.4），伴随血栓负荷增加（≥3级：28.6-50%）和基线TIMI ≤I级比例升高（第4波62.5%）。心肌呈色分级2-3级在第1、4波略降（85.7%和87.5%）。肝素剂量随波次升高，第4波达峰值（143.6±28.2 U/kg，p=0.03）。尽管临床表现更复杂，各波次手术成功率均≥85%。心律失常和无复流现象总体少见，但后期波次出现频率增加，反映血栓-炎症负荷演变。

3.3 临床结局

新冠患者住院期间结局显著更差，包括ICU入院率更高（42.3% vs 7.6%）、住院时间更长（9.7±3.7 vs 6.5±2.5天，p<0.001）。虽然差异无统计学意义，但造影剂肾病（19.2% vs 9.8%）、大出血（7.7% vs 2.2%）、卒中（7.7% vs 1.1%，p=0.06）和住院死亡率（11.5% vs 5.4%）数值更高，导致MACCE发生率显著升高（19.2% vs 6.5%，p=0.05）。30天时，新冠组死亡率（23.1% vs 7.6%，p=0.02）和MACCE（30.8% vs 9.8%，p=0.01）更高，1年差异持续（MACCE：42.3% vs 19.6%，p=0.02）。1年死亡率更高但无统计学意义（23.1% vs 10.9%，p=0.1）。血运重建和卒中发生率更高但未达显著（表4）。

大流行各波次新冠患者结局恶化。ICU入院率从第1波14.3%升至第4波62.5%（p<0.01），住院时间相应延长（7.3±2.1至12.4±4.2天，p<0.01）。MACCE发生率住院期间（0-37.5%）、30天（14.3-50%）、1年（14.3-62.5%）均显著增加，反映后期波次疾病更严重。死亡率呈类似趋势但未达统计学显著（补充表S3）。

共纳入22例住院MACCE事件、26例30天MACCE和30例1年MACCE的Logistic回归模型显示，新冠感染严重程度、心源性休克、ICU入院和多支病变在所有时间点均为独立预测因子（OR：2.6-4.1，p<0.001）。糖尿病、慢性肾病、生物标志物升高、疫苗接种状态和大流行波次等因素未显示显著性（表5，图1）。模型校准良好（Hosmer-Lemeshow p>0.05），解释力中等（伪R²：0.18-0.22）（补充表S4，图S1）。

4 讨论

新冠因其高炎症和促血栓状态对ACS患者管理构成重大挑战，加剧原有心血管疾病（12）。病毒诱导内皮功能障碍、血小板活化和细胞因子风暴，最终导致斑块不稳定、血栓形成和心血管风险增加（13,14）。这些系统性效应进一步加重基础冠心病，增加PCI手术复杂性和心律失常、心源性休克、无复流现象、冠脉再闭塞等严重并发症风险（15）。

本研究评估越南大流行四阶段中新冠阳性和阴性ACS患者的PCI结局。尽管基线特征相似，但新冠组临床和实验室表现更严重：氧饱和度更低、炎症和血栓标志物更高、心源性休克发生率更高。冠脉造影显示新冠组血栓负荷显著增加，支持新冠引发的血管炎症和血栓形成导致不良结局的现有证据（14,16）。尽管如此，原发PCI在两组中再灌注率相当。

然而，即使手术成功，新冠组仍出现更差临床结局：ICU入院率更高、住院时间更长、院内死亡率和卒中率更高。这种趋势在Delta变异株主导的第4波尤其明显，该波次临床表现最严重、血栓负荷最高、1年MACCE率达62.5%（p=0.02）。Delta变异株因其高传播性及比早期变异株更强的炎症和促血栓反应而闻名（17,18）。新冠患者多支病变和心源性休克更常见，可能进一步恶化预后，即使及时PCI。

多国大型研究证实高收入国家新冠合并ACS患者的住院结局更差。例如，Markson等（19）发现新冠ACS患者住院死亡率、心脏骤停、心源性休克和呼吸衰竭发生率显著高于非新冠患者（19）。Krishnaraj Rathod研究显示，合并新冠的STEMI患者心脏骤停率更高、血栓负荷更重、梗死范围更大、临床结局更差（19）。Chew的系统综述显示疫情期间门球时间显著延迟，住院死亡率升高（OR=1.27）。亚组分析显示，中低收入国家疫情期间死亡率显著升高，而高收入国家趋势相似但未达统计学意义（18）。

多因素分析显示，严重/危重新冠感染、多支冠脉病变、心源性休克和ICU入院在所有时间点均为MACCE独立预测因子。心源性休克与不良结局的强烈关联与现有证据一致，可能与系统性低灌注、心肌损伤和炎症失调有关（20）。ICU入院可能反映整体疾病严重程度，常伴随呼吸机相关肺炎或急性肾损伤等并发症。值得注意的是，NT-proBNP和糖尿病等传统预测因子未显示统计学显著性。这可能反映急性炎症和血栓过程及新冠特异性并发症的压倒性影响，在小样本队列中可能掩盖慢性合并症的作用。

这些发现补充了东南亚地区有限的证据，凸显越南新冠大流行期间面临的独特医疗挑战。尽管越南在早期大流行阶段实施了强有力的公共卫生响应，但长期封锁、转诊系统延迟和医护人员短缺中断了慢性心血管疾病的连续性照护（21,22）。Delta波期间医疗系统超负荷，导致诊断延迟、ICU资源有限和介入工具获取受限（7），这些系统压力可能独立于患者因素导致更差临床结局。照护中断可能解释后期大流行波次ACS病例就诊延迟的观察结果。

本研究提供了新冠与ACS在资源有限环境中的交互见解，但结论需谨慎解读，因其回顾性、单中心设计和相对小样本量的局限。尽管如此，结果代表了大流行期间ACS管理面临挑战的典型概述，并展示了越南三级医院实施的关键手术调整。这些观察强调在未来的公共卫生危机中需要灵活和有弹性的医疗策略来维持基本心脏服务。

4.1 研究局限性

本研究存在若干局限性。首先，回顾性单中心设计限制了结论的普遍适用性。仅纳入接受PCI的ACS患者，可能因排除保守治疗或疫情期间无法获得医疗服务的患者而产生选择偏倚。严格封锁政策和医疗系统超负荷导致样本量较小，统计效能不足和II类错误风险增加。其次，尽管进行了多因素Logistic回归，但每变量事件数有限影响模型稳健性。结局未正式裁定，存在分类错误可能。此外，未收集入院至球囊扩张时间、药物治疗和呼吸支持等院内变量，限制了治疗相关影响分析。第三，因文档不完整未分析疫苗接种状态和SARS-CoV-2变异株，这可能影响各波次疾病严重程度和临床结局。大流行期间资源限制和高成本导致未使用血管内成像技术，限制手术评估。最后，发现仅反映胡志明市三级医院情况，可能无法代表越南更广泛医疗环境，特别是资源更匮乏的农村或省级地区。未考察PCI获取区域差异、照护质量和患者随访，这些可能显著影响结局。

未来需要多中心研究或国家ACS-PCI登记系统，以更好捕捉越南患者特征、医疗获取和结局的区域差异。这些努力将提供更具代表性的数据，指导公平政策制定并增强未来公共卫生危机的应对准备。

5 结论

本研究提供真实世界证据显示，Delta变异株主导的第四波疫情期间，越南三级医院新冠患者PCI结局恶化。新冠患者血栓负荷增加、手术复杂性和不良结局增加，尤其在后期波次。研究强调在公共卫生紧急事件中需要及时风险分层、优化手术规划和持续疫苗接种。然而，因回顾性设计、单中心范围和有限样本量，结论应视为探索性而非确定性。需要更大规模多中心研究验证这些发现，并指导更广泛的临床和政策策略。

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