白内障手术可降低痴呆症风险并减轻疾病负担 - 认知障碍

主要发现：

2024年，视力丧失被《柳叶刀》痴呆症委员会列入可改变的痴呆症风险因素清单。
白内障手术可降低患痴呆症风险并提高生活质量。

根据世界卫生组织最新报告，痴呆症是一种高度流行的疾病，全球影响5700万人，每年新增病例近1000万。

2020年，《柳叶刀》痴呆症委员会确定了12个可改变的风险因素：教育程度低、听力损失、高血压、吸烟、肥胖、抑郁、缺乏身体活动、糖尿病、过量饮酒、脑外伤、空气污染和社会隔离。在2024年更新版中，新增了两个基于证据的风险因素：高胆固醇和视力丧失。

视力丧失通常发生在痴呆症常见发病年龄阶段，可能由多种原因引起，但最常见且易于矫正的是白内障。

"白内障手术是一种低风险干预措施，几乎没有不良影响，既能降低痴呆症风险，又能提高生活质量，"英国布拉德福德大学荣誉教授保罗·G·厄塞尔(Paul G. Ursell, MBBS, MD, FRCOphth)表示。

他表示，白内障手术在认知功能开始下降的老年人群中可能发挥的作用常被忽视和低估，呼吁眼科和医学界共同采取"文化变革"。

保罗·G·厄塞尔

白内障影响大多数有痴呆症风险的老年人。多项研究（包括美国一项超过3000名参与者的前瞻性研究）显示白内障手术具有有益的保护作用。

"我们发现，接受白内障手术的人患痴呆症的风险降低了30%，且这种效应可持续超过10年，"圣路易斯华盛顿大学眼科与视觉科学教授塞西莉亚·S·李(Cecilia S. Lee, MD, MS)表示。

阿尔茨海默病

意大利特伦托大学神经学副教授乔治奥·富马加利(Giorgio Fumagalli, MD)解释说，痴呆症有三种类型，他通过三位著名演员的病史进行比较。

"彼得·福克(Peter Falk)患有阿尔茨海默病，布鲁斯·威利斯(Bruce Willis)患有额颞叶痴呆，罗宾·威廉姆斯(Robin Williams)则患有路易体痴呆，"他说。"如果我们打开他们的大脑在显微镜下观察，会发现不同蛋白质是他们疾病的根源。"

乔治奥·富马加利

β-淀粉样蛋白与阿尔茨海默病相关，额颞叶痴呆涉及异常tau蛋白或TDP-43蛋白的积累，而α-突触核蛋白是路易体痴呆的主要成分。这三种痴呆症影响大脑不同区域，临床症状也各不相同。

顺行性情节记忆障碍是阿尔茨海默病的典型特征。

"患者会反复说同样的话，忘记约会和讲话内容，难以学习和回忆近期事件，"富马加利说。"但这些并非唯一症状。他们通常有导航问题，难以找到路线，严重时甚至在自己家中迷路。"

其他表现包括语言产出问题（命名性失语）、执行复杂任务困难（行为/执行功能障碍型阿尔茨海默病）以及视觉问题（后皮质萎缩）。

"这些患者视力正常却抱怨看不清楚，"他说。"他们通常有阅读困难，特别之处在于阅读报纸时难以看清标题而非小字。他们经常在页面上迷失，跳行或重复阅读，可能感觉字母重叠，难以解读像素化图像。"

他们还可能报告判断距离和速度困难，过马路时无法估算车辆到达时间。他们可能无法识别视野中的静止物体，但能看到移动物体。

"通常，这些患者多次徒劳地拜访配镜师却无法解决问题，"富马加利说。

β-淀粉样蛋白可通过腰椎穿刺脑脊液分析或使用示踪剂的PET扫描在体内检测。不久的将来，通过简单血液检测即可识别β-淀粉样蛋白，甚至可在症状出现前几年进行检测，为早期治疗提供重要窗口期。

额颞叶痴呆和路易体痴呆

额颞叶痴呆可能在65岁前早期发病。10%至15%的患者与肌萎缩侧索硬化症(ALS)相关。与其他类型痴呆不同，三分之一患者有明确遗传成分，与GRN、C9orf72或MAPT基因突变相关。目前尚无可靠的体内评估生物标志物。

"有两种可能的临床表现，"富马加利说。"一种是行为变异型，患者可能变得缺乏抑制力或冷漠，丧失同理心或社交技能，可能出现强迫行为。另一种是语言变异型，涉及语言产出或理解问题。通常，其他认知领域如记忆和定向力保持完好。"

路易体痴呆是阿尔茨海默病之后第二常见的神经退行性痴呆。路易体中积累的α-突触核蛋白与帕金森病中积累的蛋白质相同，两种病理可能同时发展。

"临床表现可能伴有帕金森症状。患者动作缓慢、僵硬并有震颤。注意力和认知表现可能波动，"富马加利说。"但这种形式的典型症状是视幻觉或视错觉。他们可能看到房间里的图片却以为是真人。其他症状可能在认知症状出现前几年就存在，如嗅觉丧失或REM行为睡眠障碍，表现为睡眠中表演梦境。"

抑郁、焦虑以及注意和视空间问题也可能是预警信号。

采取预防措施

目前仅针对阿尔茨海默病有药物治疗，主要是美金刚和胆碱酯酶抑制剂，但疗效有限。拮抗淀粉样蛋白的单克隆抗体正在上市，可能带来重要变化。但富马加利表示，目前最佳策略仍是预防。

"我们在预防痴呆症方面可以做很多事情，"他说。"*《柳叶刀》*委员会建议采取14项行动，其中之一就是矫正视力丧失。作为眼科医生，你们的工作不仅影响视力，还影响认知和行为症状。改善视力可通过提高行动能力、减少跌倒，显著提升患者和护理者的生活质量，并可能缓解感觉剥夺导致的认知下降。"

他补充说，白内障手术对尚未患痴呆症的人群也能发挥预防作用。

"对某些患者，考虑你们可能是他们最先就诊的医生。如果怀疑他们可能有痴呆症，即使是早期阶段，也应转诊至神经科医生或老年病医生，"他说。"你们也可以帮助研究：眼睛中是否存在更好的、侵入性更小的诊断生物标志物？"

痴呆症与视力丧失的相互作用

英国剑桥大学医院老年护理顾问医生蕾妮特·克拉斯曼(Renate Claassen, MD)表示，白内障管理是改善认知和日常功能的重要机会。

蕾妮特·克拉斯曼

由于痴呆症和白内障导致的视力障碍患病率随年龄增长而增加，多学科方法很重要。

"2016年在英国进行的PrOVIDe横断面研究发现，32.5%的痴呆症患者存在视力障碍。在养老院生活的痴呆症患者中，这一比例高达50%，"克拉斯曼说。"深入分析发现，尽管使用眼镜，白内障仍导致近一半的视力障碍。由于两种疾病常共存，了解它们如何相互影响很重要。"

视力障碍会加重认知症状，两者共同存在会增加抑郁、社会隔离和缺乏身体活动的风险，影响日常生活。

视力障碍还会对自上而下的认知偏见产生负面影响，这种认知反射使人们能够利用先前知识理解和正确解释新的感官信息。当感官输入受损（例如视力问题）时，形状和形式可能被误解。这些误解的例子包括在水槽排水中看到"邪眼"，或将测速摄像头误认为持武器的人。这可能引发焦虑并加重混乱。克拉斯曼说，错视现象（将无生命物体误认为面部特征）可能触发误报。研究显示，高级视觉皮层区域过度兴奋可能导致幻觉，影响25%晚期阿尔茨海默病患者、50%帕金森病痴呆患者和80%路易体痴呆患者。

"这些现象难以治疗。管理包括非药物干预，我们可以使用抗精神病药物。遗憾的是，效果并不总是理想，且副作用很常见。优化视力可以大有帮助，"她说。

视力差还会增加跌倒风险，老年人跌倒风险本就高，在痴呆症患者中显著更高。

"研究表明，跌倒风险高出八倍，且因跌倒受伤风险更高，"克拉斯曼说。"他们可能忘记自己无法独立行走，风险判断能力差，视力差可能导致难以看到障碍物。不幸的是，跌倒可能导致髋部骨折，而这些痴呆症患者更难恢复行走能力，入住养老院风险更高，死亡风险也更高。"

古铁雷斯-罗布莱多(Gutiérrez-Robledo)及其同事进行的荟萃分析显示，白内障手术还可将65岁以上人群的跌倒发生率降低三分之一。

白内障手术的益处

李是专门研究白内障手术作为降低痴呆症风险潜在方法的研究的第一作者。参与者年龄在65岁或以上，入组时认知正常且患有白内障，每2年随访一次。在3,038名参与者中，1,382名(46%)接受了白内障摘除术。平均每人随访7.8年，期间发生853例新发痴呆症和709例新发阿尔茨海默病痴呆。

"接受白内障手术的参与者患痴呆症的风险比未手术者低约30%，"李说。"在接受不恢复视力的其他眼科手术（如青光眼手术）的参与者中，未发现类似的保护作用。"

分析中的所有模型都针对一系列潜在混杂因素进行了调整，包括眼部和全身疾病、日常生活活动、基于表现的身体功能评分、抑郁和退休状态。

"白内障手术的益处在术后2年、5年和10年持续存在，这是一个高度显著的结果，"李说。

研究假设了多种机制来解释白内障手术与痴呆症风险降低之间的关联。

"更清晰的视力带来心理社会益处，"她说。"人们在日常生活中功能更好，在环境中行动更自信，可能有更多社交互动并进行更多身体锻炼。他们也可能更倾向于学习新习惯或培养新爱好，从而刺激大脑。"

视力改善还能刺激神经元活动，预防或延缓神经退行过程。

"我们知道，慢性视觉剥夺会减少神经元输入，导致皮层萎缩。神经元输入对维持健康大脑至关重要，"李说。

视力改善还能防止因视力模糊而努力分析和理解所见内容带来的认知超负荷。减少这种超负荷可为形成新记忆释放更多脑力，她说。

最后，降低痴呆症风险可能与更高数量和质量的光线（尤其是蓝光）有关，这些光线刺激与昼夜节律、认知功能和情绪相关的内在光敏视网膜神经节细胞。

积极主动的方法

厄塞尔表示，在痴呆症患者中识别和处理白内障手术需求需要社区共同努力、更好的护理协调，最终需要思维模式转变。

"痴呆症患者不会主动就诊，他们不去配镜师那里进行年度检查，也不报告症状。他们忘记就诊，不愿前往，即使就诊，视觉问题也常被低估，因为他们没有告诉我们，或被错误地归因于痴呆症。这就是我们诊疗路径的终点，"他说。

霍金宁(Hokkinen)及其同事在芬兰进行的全国性研究调查了白内障干预与阿尔茨海默病诊断的关系。从医疗登记中提取了70,718名阿尔茨海默病患者队列。

"与年龄匹配的对照组相比，痴呆症诊断后不久，白内障手术的发生率急剧下降，并持续下降至随访期结束，"厄塞尔说。

因此，应尽早识别将从手术中受益的人群，并在痴呆症临近时尽早进行手术，而非拖延。

"阳光明媚时修屋顶，"他建议道，"因为当视力进一步下降且痴呆症恶化时，这些患者很可能不会再回来。"

与痴呆症患者合作的专业人员应意识到将他们转诊至眼科咨询的重要性，眼科专家应学会在患者中识别正在发展认知问题并需要神经科护理的人。

术前、术中和术后

"我们有责任，因为视力丧失是我们可以改变的风险因素，"美国眼科健康首席医疗官凯瑟琳·M·麦卡比(Cathleen M. McCabe, MD)说。"视力恢复有助于支持良好的大脑健康，也许我们可以做些什么来防止痴呆症进展。"

她警告同事，高级认知障碍患者的白内障诊断可能更具挑战性。

凯瑟琳·M·麦卡比

"他们可能完全无法沟通功能丧失，且可能对手术有恐惧，"她说。"术前诊断测试（如评估注视稳定性）可能困难，因为他们不太能遵从指示。你可能需要使用手持角膜曲率计或沉浸式A超。你想将客观测试与护理者报告相关联，确保评估结果合理。然后，人工晶体选择很重要。考虑到这些患者通常更多与中距离和近距离环境互动，而非远距离。"

厄塞尔表示，多焦点人工晶体不适用于这些患者，因为大脑损伤可能会阻碍神经适应过程。

"如果眼睛失灵，我们不应该放入多焦点晶体。如果大脑失灵，即使我们看不到，原则仍然相同，"他说。

麻醉选择需要根据个别患者评估。

"许多这类患者在轻度镇静和大量语言镇静下配合良好，但对于更焦躁和严重痴呆的患者，考虑全身麻醉，"麦卡比说。

厄塞尔打消了对全身麻醉可能导致术后认知功能障碍并加重病情的担忧。如果这种功能障碍是骨科或心脏手术等长时间手术的风险，白内障手术的短时长使风险与局部麻醉相当。

麦卡比表示，应考虑立即连续双眼白内障手术，因为它允许单次麻醉暴露。

"这也免除了患者适应双眼差异的需要，"她说。"有关于成功安全实施此选项的非常明确的指南。"

至于术后用药，标准的滴眼液方案（三种不同滴眼液按递减计划使用）可能对这些患者难以遵循。麦卡比推荐联合滴眼液治疗或更好的无滴眼液术后方案。

"在一项研究中，我们将无滴眼液方案（前房内莫西沙星、结膜下曲安奈德和前房内去氧肾上腺素/酮咯酸）与局部用药方案进行比较，在炎症、眼压峰值、黄斑厚度、囊样黄斑水肿和疼痛方面均无统计学显著差异，"她说。

佩戴眼部保护装置对某些患者可能是问题，但避免揉眼是优先事项。

"让护理者参与对管理术后阶段很重要，"麦卡比说。