背景
类风湿关节炎（RA）是一种慢性系统性自身免疫性炎症疾病，主要累及手足小关节。类风湿性血管炎（RV）通常发生于病程较长的RA患者或类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）水平较高的患者[1:1833–40]。RV的发病机制源于免疫复合物在受累血管内皮下层的沉积，这一机制在RF和anti-CCP水平较高的患者中更为显著[2]。然而，RA累及中枢神经系统的血管炎较为罕见，文献中仅见少数关于颅内动脉炎表现为脑出血（ICH）的病例报告[3:e5175]。
病例报告
一名60岁埃及女性患者，无相关家族史，有15年类风湿关节炎病史（主要表现为小关节炎），无其他显著既往病史，因突发持续性头痛、言语理解障碍伴反应不当及与家人沟通困难就诊急诊科。查体显示生命体征正常，神经系统评估发现患者存在感觉性失语（系症状主因），其余神经系统检查未见异常。脑部计算机断层扫描（CT，通用电气公司，美国）显示左颞顶叶血肿（见图1），眼底检查未见视乳头水肿。
图1
A–D 脑部CT扫描显示左颞顶叶出血
经神经外科医师会诊，患者接受保守治疗方案。转入重症监护室（ICU）后，给予20%甘露醇静脉输注（100毫升/6小时，持续5天）作为脑脱水措施及神经保护治疗。系列脑CT显示出血灶体积稳定。ICU监测48小时后，患者病情稳定且未出现新发神经功能缺损，遂转至普通病房。
鉴于颅内血肿位置特殊，行数字减影血管造影（DSA）。操作使用西门子（德国）单平面神经血管造影机，结果显示双侧颈内动脉远端闭塞，通过新形成的血管网（新生血管）供血至双侧大脑中动脉。此影像特征符合颅内血管炎继发的烟雾病综合征（见图2）。
图2
A 颈内动脉（ICA）前位造影显示远端闭塞伴新生血管形成 B 左侧ICA侧位造影 C 右侧ICA前位造影显示远端闭塞伴新生血管形成 D 右侧ICA侧位造影
实验室检查显示：类风湿因子正常（12 IU/ml）、抗CCP抗体正常（4.3单位/ml）、C反应蛋白升高（14 mg/L）、红细胞沉降率升高（81 mm/h）、血红蛋白正常（12.9 g/dL）、白细胞计数正常（6120/mm³）、血小板计数正常（280,000/mm³）、凝血酶原时间正常（10.5秒）及部分凝血活酶时间正常（32.4秒）。经胸超声心动图未见异常。
患者数年前确诊RA，长期口服泼尼松龙5 mg/日及来氟米特20 mg/日，但治疗依从性差。经风湿病科会诊后，加用羟氯喹400 mg/日。住院1周后，患者头痛消失，失语症状部分改善（可理解简单指令并适当回应），准予出院。
讨论
结缔组织病常并发 cerebrovascular disorders（脑血管疾病），但RA中此类并发症较为罕见[4:188–91]。RA患者发生中枢神经系统血管炎的比例为1–8%[5:2004;43(7):920–3]。
RA最常见的神经系统并发症包括寰枢关节脱位、多发性肌炎、多发性单神经炎、周围神经病变、中枢或周围神经系统类风湿结节及RV[6:69–79]。此类并发症最初多见于血清学阳性、病程长且活动性强、伴皮下结节及关节外表现的患者[7:361–3]。本病例血清学阴性，虽有长期活动性RA病史，但无既往关节外表现。
脑RV的神经系统表现包括偏瘫、局灶性癫痫发作、颅神经麻痹、视野缺损、意识障碍及认知功能下降[8:201–4, 9]。本病例因无其他出血风险因素，其神经系统表现仅为头痛和感觉性失语，系脑出血所致。
两项既往研究评估了各类自身免疫性疾病与ICH风险的关系，均发现RA患者ICH风险增高，且诊断后第一年风险最高[10]。23项研究的荟萃分析显示，RA患者出血性卒中风险为正常人群的1.68倍[11:943–50]。
烟雾病是一种病因不明的罕见神经血管疾病，特征为双侧颈内动脉海绵窦上段进行性狭窄或闭塞及侧支血管形成。儿童典型表现为短暂性脑缺血发作和癫痫，而成人则以脑缺血和脑出血为最常见表现[12:288–99]。
烟雾病综合征（继发性烟雾病）的血管造影表现与原发性烟雾病相似，可见于脑血管炎、纤维肌性发育不良、镰状细胞病及严重颅内动脉粥样硬化患者。RA患者中烟雾病综合征的发病率因数据不足尚不明确[13:1226–37]。本病例DSA显示烟雾病综合征血管造影特征，提示慢性颅内血管炎；且脑出血作为首发表现，与文献报道一致。
结论
类风湿关节炎累及中枢神经系统可能伴随高发病率，且可危及生命。在类风湿性疾病管理中，早期诊断、规范治疗、提高治疗依从性及定期随访对预防严重并发症至关重要。
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