虽然所有医疗保健提供者都在应对慢性疾病方面发挥作用，但初级护理主要集中在预防和管理这些严重健康问题上。在2024年总统选举前的几个月里，美国人表达了对医疗保健负担不起的担忧。凯撒家庭基金会的一项调查显示，选民最担心的是医疗费用，超过食品、汽油、房租或其他任何支出。
数千万美国患者和数千家雇主难以承担不断上涨的保险费和药品价格，新当选的官员现在面临越来越大的压力，要求他们在不损害国民健康的情况下解决医疗开支危机。但究竟是什么推动了医疗保健支出的持续增长，我们又该如何控制它呢？
慢性疾病如何引发支出狂潮
尽管许多因素导致了医疗成本的上升，但最大的驱动因素无疑是慢性疾病的爆发。长期疾病如糖尿病、高血压和心力衰竭现在影响了六分之十的美国成年人，这一比例比仅仅二十年前翻了一番。这些疾病是心脏病发作、中风和肾功能衰竭的主要原因，据估计占所有医疗保健支出的70%到90%。
这并不一定非得如此。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据，更好的慢性病预防和管理可以减少30%到50%的生命威胁并发症。即使按保守估计，将这些事件减少一半每年可以为美国节省1.5万亿美元，超过全国总医疗保健支出的四分之一。
我们应该从哪里开始？
虽然所有医疗保健提供者都在应对慢性疾病方面发挥作用，但初级护理主要集中在预防和管理这些严重健康问题上。研究表明，有效的初级护理比其他专科更能减少住院率、改善患者健康和延长预期寿命。然而，美国仅将每1美元医疗保健支出中的5美分分配给初级护理，其余部分则用于昂贵的干预措施，这些措施本可以避免。
乍一看，最简单的解决方案似乎是增加初级护理的资金。但令人惊讶的是，最近的多项研究显示，简单地增加初级护理的资金并不能降低整体医疗保健成本或改善临床结果。与我们的假设相反，初级护理支出较高的社区在患者满意度方面只有适度的提高，而在总成本、急诊就诊或住院率方面没有显著下降。原因在于，大多数初级护理提供者仍然在按服务收费的体系下运营，这种体系奖励他们治疗医疗问题，而不是预防这些问题。例如，在心脏病发作后更频繁地看患者并不会显著改善健康结果或挽救生命。真正的影响力在于在急性事件发生之前管理血脂、血糖和血压。
新模式：增强初级护理
为了应对医疗保健成本的不断上升，我们需要一个新的计划——一个确保额外资金用于有效初级护理的计划。以下两步增强初级护理的方法使大型医疗系统和独立诊所的医生能够更有效地管理慢性疾病并降低医疗支出。
第一步：奖励更好的健康结果
近一半的高血压患者——中风的主要风险因素——未能控制其病情。糖尿病和前期糖尿病影响了三分之一的美国人，管理效果甚至更差。这些数字揭示了美国医疗保健的一个关键失败：慢性病管理不善。增强初级护理旨在通过预防这些医疗条件并奖励特定临床指标的改进来解决这一问题。
该计划的财务方法借鉴了医疗保险共享储蓄计划的成功经验，该计划激励大型医疗集团（称为责任医疗组织，ACOs）以更低的成本实现更优的临床结果。仅去年一年，ACOs就为医疗保险节省了18亿美元，同时实现了比传统医疗保险项目医生更好的患者结果。参加这些MSSP项目的患者经历了更好的糖尿病和血压控制、更少的急诊就诊和减少的再住院率。这些结果表明，精心设计的激励机制可以有效推动医疗绩效的实质性改进。
普遍应用ACO模式将需要大量医生组成团队，任命有技能的领导者，并接受其收入会因成本增加而减少的财务风险。对于没有大量财务储备的小型或独立诊所来说，这种风险是不可承受的。
具体操作如下：
- 明确患者身份。每年年初，参加医疗保险、医疗补助或私人保险计划的患者将选择他们的初级护理医生。通过指定特定医生，患者建立了明确的责任线，医生也清楚自己负责的对象。因此，他们可以为每位患者的慢性病需求制定计划。有了明确的患者群体，临床医生可以设定可衡量的健康目标并跟踪进展，类似于教师被要求提高特定学生组的成绩。这种方法将财务激励与改善健康结果相结合。
- 基于结果的评估。目前，大多数“按绩效付费”计划根据几十个过程相关指标（从订购实验室测试到接种疫苗）来测量和奖励医生。尽管初衷良好，但这些支付模式（a）不关注临床结果，（b）让医生负担过重的任务。事实上，约翰霍普金斯大学的一项研究发现，初级护理医生每天需要27小时才能完成这些按绩效付费计划测量的57项任务。相反，新计划将只关注改善与慢性病相关的结果，并赋予医生自主权，让他们找到最佳的实现方式。例如，成功管理高血压意味着将血压降至正常水平。对于糖尿病患者，日常血糖测定是否有所改善？对于心脏病患者，是否避免了住院？
- 奖励计算。每年，初级护理医生的财务奖励将与其管理的慢性病数量和严重程度以及每个医疗问题的改善控制挂钩。额外的激励支付将占总医疗保健支出的约2%（约900亿美元），分配给各个诊所。对于全国527,000名初级护理医生来说，这相当于平均年收入（130,000美元）的50%增长，前提是他们达到了健康结果目标。这种结构将使有效控制患者慢性病的初级护理医生获得与专科医生相同的收入。
第二步：将潜力转化为实践
有了健全的财务计划，下一步是帮助临床医生成功实施。当今的技术可以帮助医生更有效地管理慢性疾病。
选择参与该计划的患者将获得连接生成式人工智能工具的可穿戴监测器。这些设备将允许患者实时追踪健康状况并立即收到管理其疾病的反馈。例如，当需要调整药物时，他们会知道。免费的教育项目还将帮助患者学习使用这些工具并进行生活方式改变，如改善饮食、锻炼和压力管理，这些改变可以显著影响他们的健康。
对于临床医生，这种方法将把医疗从间歇性护理转变为连续护理。医生不再只是在每年四到五次的办公室就诊中评估患者，而是可以通过技术连续监测患者的健康状况。
考虑以下情景：当医生为高血压患者开具降压药时，患者的可穿戴设备将收集持续数据，生成式人工智能工具将利用这些信息在一个月内确定药物是否达到预期效果。如果没有，临床医生将收到通知并调整剂量或更换药物。同样，每日血糖水平的分析将帮助医生知道何时需要调整胰岛素剂量。生成式人工智能工具将监测心力衰竭患者体重和踝部肿胀的程度，以检测早期问题迹象，使医生能够及早介入，防止原本可能发生的住院。
增强初级护理的未来
美国医疗保健系统正处于十字路口。我们可以继续花费更多资金来治疗已经出现的医疗问题，也可以投资于一种增强初级护理的模式，这种模式赋予医生预防慢性疾病及其并发症的能力，从而改善患者健康并降低成本。
如果在未来六年中，该计划仅将医疗通胀率减半，与当前预测相比，将为国家节省超过2万亿美元。
预防慢性疾病（并避免30-50%的可预防心脏病发作、中风、癌症和肾功能衰竭）将带来人们健康和国家财政稳定的真实、可衡量的改进——这是一个双赢的处方。
如果该计划未能实现预期的改进，政府和私人保险公司将支付很少。但如果计划成功，患者、付款人和初级护理提供者都将受益匪浅。
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