一位65岁男性，患有高血压、2型糖尿病、陈旧性心肌梗死和慢性肾脏病（CKD），前来家庭医生处进行常规随访。两年前，该患者的CKD经肾内科医生评估后归因于糖尿病。当时，他的肌酐水平为142（参考范围50–100）μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）为47（参考范围>60）mL/min/1.73 m²。患者无已知心力衰竭病史。当前用药包括：乙酰水杨酸81 mg每日一次、替米沙坦80 mg每日一次、氨氯地平5 mg每日一次、二甲双胍500 mg每日两次、恩格列净10 mg每日一次、格列齐特（缓释）60 mg每日一次。
患者血压122/79 mm Hg，体重91 kg，体重指数31。超声心动图显示轻度左心房扩大，左心室收缩功能正常。实验室检查：肌酐140 μmol/L，eGFR 50 mL/min/1.73 m²，钾4.5（参考范围3.5–5.2）mmol/L，尿白蛋白/肌酐比值90（参考范围<3）mg/mmol，糖化血红蛋白6.8%（参考范围<6），N末端脑钠肽前体140（参考范围<900）pg/mL。
为何在血压和血糖目标已达的情况下调整该患者的药物？
糖尿病合并CKD患者比单纯糖尿病患者发生卒中和心脏病的风险更高，糖尿病合并CKD患者的主要死因是心血管疾病。因此，药物调整应在实现血糖控制目标的同时，优化具有明确心血管和肾脏获益的治疗方案。还应考虑下调或停用对心肾结局无影响的药物，如利尿剂和血管扩张剂。
该患者正在服用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，但鉴于其CKD，他可能还能从胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）治疗中获益。
该患者有哪些进一步治疗方案可延缓CKD进展？
在接受最大耐受剂量RAS抑制剂治疗的患者中，有三类药物已单独显示出对延缓2型糖尿病合并CKD患者CKD进展的疗效，包括SGLT2抑制剂、nsMRA和GLP-1受体激动剂。其中，nsMRA药物非奈利酮和GLP-1受体激动剂司美格鲁肽因在专门的肾脏结局试验中显示出延缓肾脏疾病进展的作用而更受青睐。其他基于肠促胰素的药物，如替西帕肽和度拉糖肽，也在专门的心血管结局试验中显示出次要的肾脏获益。健康行为改变、他汀类药物和严格血压控制对于改善心血管结局仍然至关重要。肾内科医生与初级保健医生之间的密切合作，包括对CKD早期患者的合作，有助于确定何时开始使用具有心肾保护作用的药物最为合适。
下一步应优先选择哪一类药物？
从RAS抑制剂开始，后续药物的添加顺序应根据合并症、不良反应特征和患者偏好进行个体化（表1）。该患者已在使用SGLT2抑制剂，该药可降低因心力衰竭住院的风险。GLP-1受体激动剂和nsMRA均具有心血管获益，其中GLP-1受体激动剂在减少动脉粥样硬化性心血管疾病和心力衰竭方面显示出益处，而nsMRA则可降低因心力衰竭住院的风险。GLP-1受体激动剂还具有针对代谢因素（血糖控制、肥胖或超重、血压）的额外益处。因此，在患者可接受的前提下，启动GLP-1受体激动剂是合适的下一步。
表1：慢性肾脏病合并2型糖尿病患者的药物类别与适应症
（表格内容略，见原文）
联合治疗对糖尿病合并CKD患者是否安全有效？
SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂和nsMRA是同期开发的药物。强有力的经验基础和越来越多的临床证据支持在患者服用RAS抑制剂的基础上联合使用这些药物。联合使用这四类药物的疗效可能优于各自单独使用的获益。每类药物针对2型糖尿病合并CKD的不同病理生理通路，联合使用还可能提高药物耐受性。例如，SGLT2抑制剂可能有助于减轻RAS抑制剂和nsMRA引起的高钾血症。
虽然对多重用药的担忧很重要，但通过处方上述药物类别来延缓CKD进展，可能会减少其他药物的临床需求。非甾体盐皮质激素受体拮抗剂、GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂均具有适度的降压作用。使用SGLT2抑制剂可能减少对利尿剂（如呋塞米）的需求，而SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂均可允许减少或停用其他降糖药物。在大多数情况下，这些药物作为单一制剂而非复方制剂使用。
案例回顾
该患者患有肥胖和冠状动脉疾病，在医生处方下开始使用GLP-1受体激动剂司美格鲁肽，起始剂量为每周一次皮下注射0.25 mg，并在3个月内逐渐上调至每周1 mg。由于司美格鲁肽也提供血糖控制，因此在开始使用司美格鲁肽时停用了格列齐特。在3个月随访时，患者体重减轻了4 kg，血压降至105/62 mm Hg，因此氨氯地平减量至每日2.5 mg。尿白蛋白/肌酐比值改善至63 mg/mmol。鉴于存在残余蛋白尿和心血管风险，患者开始服用非奈利酮10 mg，持续4周。患者血钾水平仍低于4.8 mmol/L，因此非奈利酮进一步增加至每日20 mg。在服用替米沙坦、恩格列净、非奈利酮和司美格鲁肽期间，患者的尿白蛋白/肌酐比值降至31 mg/mmol，eGFR为45 mL/min/1.73 m²。
“决策”系列文章旨在以初级保健中常见表现的实用循证方法为基础，讨论临床医生在初次评估时可能遇到的关键决策。所提供的信息通常可在一次典型的初级保健门诊中涵盖。文章字数不超过650字，可包含1个方框、图形或表格，并以非常简短（75字以内）的临床情景描述开头。应以问题的形式呈现所讨论的决策。鼓励提供一个为患者或医生提供有用资源的方框。
脚注：
- 决策文章以真实或虚构的简短常见临床情景为起点，讨论初级保健常见表现的循证治疗方法。以下文章呈现了一个虚构的临床情景。
- 利益竞争：David Cherney是多伦多大学Gabor Zellerman肾脏病研究主席，并得到加拿大卫生研究院–加拿大肾脏基金会团队资助奖的支持，以及来自Breakthrough T1D的额外支持。David Cherney报告了来自Boehringer Ingelheim–Lilly、Merck、Astra-Zeneca、Sanofi、Mitsubishi–Tanabe、AbbVie、Janssen、Amgen、Bayer、Prometic、Bristol Myers Squibb、Maze、Gilead、CSL Behring、Otsuka、Novartis、Youngene、Lexicon、Inversago、GSK、Biobridge、Vantage、Altimmune和Novo Nordisk的资助、咨询费或酬金，并获得了来自Boehringer Ingelheim–Lilly、Merck、Janssen、Sanofi、AstraZeneca、CSL Behring、Lexicon、Novo Nordisk、Bayer的临床试验运营资金。David Cherney报告担任患者中心结局研究所的董事会成员。Ayodele Odutayo报告了来自Novo Nordisk Canada的资助，并获得了来自Lexicon和Amgen的差旅支持或酬金。未申报其他利益竞争。
- 本文已经过同行评审。
- 贡献者：Lisa Dubrofsky和Ayodele Odutayo构思了手稿。所有作者均参与了手稿的撰写，对发布的版本给予了最终批准，并同意对工作的所有方面负责。
（参考文献列表略）
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