罗马尼亚正测试一种新的医院事件报告系统,该系统基于标准化程序和二维码,旨在提高识别和纠正错误的透明度和效率。
一种旨在鼓励透明度和在不施加惩罚的情况下纠正错误的医院事件报告新系统已在罗马尼亚进入试点阶段。这一消息是在DC媒体集团于2026年4月22日组织的"HEALTH FORUM:生命科学——基于证据的健康"会议上宣布的,罗马尼亚国家卫生质量管理局局长瓦伦丁·弗洛林·乔坎解释说,卫生系统的主要问题既不在于资金,也不在于医疗行为本身,而在于组织文化和缺乏真正的自我评估机制。
卫生系统面临的最大问题
"经过两个多周期的认证,以及10年的认证经验,我们得出了一个不容易被接受的结论。在医院层面,卫生系统面临的最大问题既不是医学性质的,也不是财务性质的,而是属于组织文化的范畴。也许我说得太抽象了,但我试着解释一下。目前,我们正在试点一个报告医疗相关不良事件的系统。目前存在一个10年前批准的旧系统,但没有带来太大好处,反而给医院带来了一些混乱。我们希望通过新公式带来一些改变。随着时间的推移,我们意识到医院可能会重复同样的错误,因为它们没有开发出能够自我评估的系统。你们知道,每个人都在谈论基础设施投资、设备投资,谈论各种事情,这些都很重要,但我们要强调的是,无论医院拥有多少设备,如果不遵守一些规则,一切都是徒劳的。"
"在我们这里,报告一直被视为一种惩罚"
"我给你们举个例子,今天发生了一件事。有一家医院'忘记'报告一个不良事件,一个相当严重的事件,我们后来是从媒体上得知的。我们现在谈论的这些'遗忘'将通过这个不良事件报告系统被收集起来。 当我们开始开发这个系统时,我们基于一个非常有趣的事实。在美国,每四个住院病人中就有一个在住院期间遭遇不良事件。在罗马尼亚,我们作为'不报告冠军',我认为发生率可能更高。总之,我们正努力开发这个系统,以鼓励医院做这件事。在我们这里,报告一直被视为一种惩罚。如果我们报告感染,我们会受到惩罚;如果我们报告事件,我们也会受到惩罚,等等。 我们正试图构建一个匿名且不具滥用性质的系统,这非常重要。该系统设计的目的是让医院为了我们所说的'医院利益'而去做这件事。"
"这些事件经常反复、强迫性地发生"
"该系统将使我们能够在非常短的时间内,即2-3天内,发送关于事件原因的详细报告。有些事件经常反复、强迫性地发生。要知道,一家医院不报告一次跌倒或一周内50次跌倒是个问题,但它为纠正这一点做了什么?仅仅为了不被惩罚而报告是不够的,这才是问题所在。根据法律,如果这些事件不被报告,医院将被暂停认证。 目前,暂停认证本身也已被暂停,因为它除了暂停本身外并没有带来任何其他结果。也就是说,医院继续与保险机构签订合同,一切正常,所有事情都按计划进行。"
与旧报告系统相比的新变化
"与旧的报告系统相比,我们做了哪些新改变?在旧系统中,需要描述事件发生了什么。现在一切都是预设的,可以直接勾选。如果勾选项不正确,就无法得出结果。我喜欢相信的另一点是,经过革命35年后,我们可以有一种对所有人的责任感,而不仅仅是对某些人。这个新系统带来了罗马尼亚以前从未发生过的事情,即完全开放的报告。每家医院都将有一个分配的二维码。这个二维码将显示在医生和助理的诊室中。他们每个人都可以报告一个疑似不良事件。医院有5天时间来确认或否认该事件。如果否认,医院将承担责任,意味着事件没有发生;如果确认,我们将继续调查。我们找出原因,看可以纠正什么,然后继续前进,"罗马尼亚国家卫生质量管理局局长、国务秘书级的瓦伦丁·弗洛林·乔坎说道。
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