摘要
背景
捆绑式护理协议（包括快速降低血压）已改善了颅内出血(ICH)患者的临床功能预后。具体来说，急性脑出血强化降压试验(INTERACT) 3旨在在患者到达后1小时内将收缩压(SBP)降至140 mmHg。我们分析了影响急性脑出血管理及时实施的因素。
目的
我们旨在确定导致急性脑出血患者抗高血压治疗延迟的因素。
方法
对2023年1月至12月在莫纳什医疗中心收治的急性脑出血患者进行回顾性分析，评估达到SBP <140 mmHg的时间。使用Gamma回归模型评估预测因子的关系，包括患者因素（年龄、GCS评分、入院SBP）、流程因素（抗高血压药物时间、急诊科(ED)床位、计算机断层扫描(CT)时间）和系统因素（卒中代码状态、急诊科复苏床位分配、治疗目标）。计算了抗高血压药物交付、神经外科会诊、神经外科干预和抗凝逆转的中位时间。
结果
在209名患者中（中位年龄74岁（IQR 63–84），GCS 14（IQR 6–15），美国国立卫生研究院卒中严重程度评分13（四分位距(IQR) 4–27），入院SBP 160 mmHg（IQR 137.5–187）），52%的患者被作为卒中代码处理。有卒中代码的患者CT检查中位时间为33分钟（IQR 23–47.5），无卒中代码的患者为121分钟（IQR 36–254）。接受非姑息治疗的患者（74%）在193分钟（IQR 91–552）内达到SBP <140，25%的患者在60分钟内达到这一目标。较高的入院SBP、更长的急诊科床位获取时间和缺乏卒中代码与达到140 mmHg SBP的时间延长相关（P <0.01）。其他依赖变量未达到显著性。
结论
到达时的SBP、急诊科床位获取延迟和卒中代码激活是实现早期血压降低的关键因素。这些发现强调了需要建立规范化的快速响应系统以优化脑出血管理。
背景
结构化响应团队（卒中代码团队）已在全球部署，旨在缩短急性卒中症状患者的治疗延迟。这种实践的实施已通过及时给予再灌注治疗，降低了急性缺血性卒中患者的死亡率和致残率。相比之下，同期内，颅内出血(ICH)患者的临床功能预后改善却停滞不前。尽管已采取措施解决初级预防问题，ICH仍占所有卒中的五分之一，并与更高的死亡率和致残率相关。与缺血性卒中相比，ICH的超急性治疗也显著延迟。
为优化ICH患者的超急性护理，已提出捆绑式护理模式，旨在及时启动ICH特定的医疗干预。INTERACT 3试验表明，在ICH发病后6小时内就诊的患者中，加速护理包可改善预后。该捆绑模式旨在到达后1小时内将目标血压(BP)降至140收缩压，并同时治疗发热、高血糖和华法林相关凝血障碍。抗高血压治疗的原则是减少早期血肿扩大，这已被证明可预测不良预后。其他生理因素如高血糖、发热和颅内压的优化被认为可减少出血的毒性作用。
与捆绑式护理模式并行，微创神经外科和血液学干预已显示出相当大的前景。最新指南现在支持在特定临床标准下使用微创血肿清除和抗凝逆转。值得注意的是，早期微创清除脑内出血(ENRICH)试验表明，发病后24小时内接受治疗的脑叶出血患者在180天时获得了有意义的功能改善，尽管早期微创手术加阿替普酶(rt-PA)清除脑内出血(MISTIE) III试验结果呈中性。将这些干预措施嵌入结构化的"ICH代码"路径中，代表了ICH管理中可能产生重大影响的下一步。
我们旨在使用现有的电子医疗记录(EMR)数据，确定影响莫纳什医院急性ICH患者抗高血压治疗及时交付的因素。我们还推测ICH患者在急性护理过程中的标准路径。
方法
进行了一项回顾性研究，包括2023年1月至2023年12月在莫纳什医疗中心收治的所有ICH患者。数据从莫纳什医疗中心电子医疗记录(EMR)获取。
所有以ICH作为入院诊断就诊于莫纳什医疗中心的患者最初均符合研究资格。如果患者影像学检查无ICH证据，或ICH与术后并发症相关，则从研究中排除。如果患者已知有慢性颅内出血（而非超急性/急性出血）、已知出血性转移瘤的延伸或住院期间已知缺血性卒中的出血转化，则从分析中排除其他患者。
基线变量包括人口统计学数据、年龄、性别、发病前改良Rankin量表(mRS)评分、合并症和常规用药。收集了 referral 来源（全科医生、急诊科(ED)、外部医院或住院卒中代码）和发病时间。临床变量包括基线血压、卒中代码激活时间、影像学获取时间、基线格拉斯哥昏迷评分(GCS)、美国国立卫生研究院卒中严重程度(NIHSS)评分、抽血时间、血小板计数、国际标准化比值(INR)和入院时治疗目标(GOC)。当NIHSS和GCS值缺失时，根据记录的临床检查推导结果。GOC "A"表示完全复苏，"B"表示有限复苏。GOC "C"表示患者仅接受对症和支持性治疗，"D"表示姑息治疗。还包括ICH体积、ICH位置和脑室延伸的影像学变量。使用初始CT脑部的ABC/2公式计算ICH体积。治疗变量包括抗高血压药物启动时间、插管、高依赖病房(HDU)或重症监护室入院、神经外科会诊和抗凝逆转时间。
从EMR上的观察图表中收集达到140 mmHg收缩压(SBP)的时间。如果初始SBP低于140 mmHg，则达到目标BP的时间记录为首次记录BP的时间。如果24小时内未达到SBP目标，则记录时间为1440分钟（24小时）。治疗时间（如抗凝逆转或神经外科手术）、影像学、卒中代码或其他变量的定义为从患者到达急诊分诊到事件发生的时间。
伦理声明
该研究获得了莫纳什医疗中心人类研究伦理委员会的批准。由于研究风险较低，提供了个人同意豁免。
统计学
主要分析分析了预测因子与达到140 SBP时间之间的关系。采用具有Gamma分布的广义线性模型(GLM)。选择这种方法是因为结果变量"达到收缩压140的时间"呈正态、右偏分布，这是时间-事件数据的特征，并且在初步普通最小二乘(OLS)回归分析中观察到异方差性和非正态性（补充图）。自变量包括年龄、GCS、NIHSS、入院SBP、接收抗高血压药物时间、到达急诊科床位时间、到达CT扫描时间、卒中代码激活、急诊科复苏床位位置和GOC分配。使用R中的glm函数拟合模型，采用family = Gamma (link = 'log')规范。Fisher评分迭代表明拟合良好，无显著过度离散。通过诊断图评估模型充分性，包括使用R中的plot函数生成的残差与拟合值图（图S1）。方差膨胀因子用于评估多重共线性，表明包含的变量均未超过5的阈值。
使用中位数和四分位距(IQR)总结基线患者特征。计算并简单总结了神经外科会诊、干预和抗凝逆转的中位时间。在表格中使用χ²检验、Mann–Whitney U检验或ANOVA进行比较。使用R（版本4.2.0）和RStudio（版本2025.05.0 + 496）进行统计分析。
结果
人口统计学
2023年1月1日至12月31日期间，共有209名患者在莫纳什医疗中心各站点出现急性ICH。中位年龄为72岁（IQR 61.0, 82.0），48.8%的患者为女性（N = 102）。大多数患者基线时功能独立（81.8%，N = 171），基线mRS为0–2。共有43名患者（20.6%）使用基线抗凝药物。高血压(HTN)（129名患者，占总数的61.7%）是最常见的合并症。NIHSS中位评分为12.5（IQR 4.0–27.0），GCS中位评分为13（IQR 6–15）。
卒中症状发作后，患者到达急诊科的中位时间为189分钟（IQR 91–561），到达CT扫描的中位时间为54分钟（29–133）。ICH体积中位数为20.1 mL（IQR 5.9–41.2）。
达到SBP ≤140和抗高血压治疗时间
入院时SBP中位数为160 mmHg（IQR 138–187）。许多患者（47.8%，N = 100）在护理的前24小时内接受了静脉抗高血压药物。中位给药时间为193分钟（93–530），导致达到<140 mmHg的SBP目标的中位时间为198分钟（64–500）。总计，183名患者（87.6%）在24小时内达到<140 mmHg的SBP目标，24.9%的患者（N = 52）在60分钟或更短时间内达到血压目标。
回归模型显示，达到SBP目标时间与入院SB^P^（绝对风险降低(aRR) 1.25，95%置信区间(CI): 1.17–1.34）、卒中代码激活（aRR 0.68，95% CI: 0.46–0.99）和急诊科床位延迟（aRR 1.03，95% CI: 1.01–1.06）之间存在显著关联。其他因素如图1所示。
基线变量根据是否执行卒中代码而显著不同（表1）。在校正背景差异的影响后，卒中代码与更早达到目标BP相关。只有8.0%的卒中代码患者（N = 9）未能达到BP目标，而非卒中代码患者为17.5%（N = 17）（图2）。分层为卒中代码和非卒中代码患者的数据列于表1。
神经外科和抗凝管理
70.8%的患者（n = 148）接受了神经外科会诊，7.2%（n = 15）接受了手术清除。未接受神经外科会诊的患者年龄较大（中位年龄81.0岁 vs 71.0岁，P <0.05），NIHSS评分较低（中位数7.0 vs 16.0，P <0.05），ICH体积较小（中位数8.1 mL vs 24.5 mL，P <0.05）。这些患者也倾向于更晚到达急诊科（发作后中位时间262.0 vs 180.0分钟，P = 0.261）。在被会诊的患者中，神经外科会诊发生在到达后中位时间202分钟（IQR 101–370），手术中位时间为247分钟（IQR 137–365）。
在基线使用抗凝药物的患者中（N = 43），53.5%接受了抗凝逆转。血液科会诊了25例，NIHSS评分呈下降趋势（中位数8.5 vs 14.0，P = 0.340）。血液科会诊发生在到达后中位时间140分钟（IQR 64–412），逆转剂在中位时间194分钟（IQR 115.5–407.5）给予。总体ICH工作流程总结见图3。
讨论
在这项回顾性单中心观察性研究中，传统的卒中代码路径、急诊科床位可用性和入院血压与达到目标血压相关。虽然未经校正的数据表明卒中代码患者达到目标SBP所需时间更长，但在校正基线不平衡后，这种关联方向相反。卒中代码患者在血肿手术清除和抗凝逆转方面的时间也趋于更快，如工作流程图所示（图3）。这些发现强调了需要继续使用适当的卒中代码人员和系统对ICH进行急性管理，并可能在现代卒中代码系统基础上建立特定协议，以解决ICH特有的管理挑战。
虽然急性缺血性卒中患者可以在CT检查台上接受关键干预，或直接转运至神经介入实验室进行确定性治疗，但ICH患者的血压降低需要密切的护理监护。在我们的ICH患者队列中，急诊科床位（可进行密切护理监护的地方）的延迟与达到目标血压的显著延迟相关。这与最近的急性脑出血强化降压试验(INTERACT3)结果一致，在该试验中，接受针对ICH定制的捆绑护理包护理的患者更迅速地达到SBP目标。急诊科床位和护士的及时获取可能是捆绑护理模式中需要添加的另一个系统因素。然而，我们研究中的少数患者达到了近期多中心试验中概述的激进早期血压降低目标。例如，INTERACT 3试验中积极组的患者在中位2.3小时达到138的SBP。在我们的情况下，只有42名患者（20%）在1小时内达到目标SBP，中位达到目标时间为3.3小时。
院前ICH护理的一个关键挑战是仅凭临床表现无法区分缺血性卒中和ICH，使神经影像学成为必不可少但耗时的障碍。INTERACT 4试验直接解决了这一问题，评估了在急性未分化偏侧运动障碍和高血压患者中进行院前抗高血压治疗的效果。虽然治疗与随后诊断为缺血性卒中的患者伤害相关，但出血性卒中患者显示，最早可能的干预可改善功能预后。这表明院前护理路径和现有卒中代码框架对ICH结果仍然至关重要，任何"ICH代码"模型都必须与它们紧密配合开发，而不是孤立进行。
历史上，治疗虚无主义一直是ICH急性治疗的一个特点，特别是在先进神经外科干预和抗凝逆转剂出现之前的时期。那些撤除强化治疗（由GOC-C或GOC-D决策声明）的患者比那些接受完全或部分复苏措施（GOC-A或-B）的患者延迟达到目标BP的时间更长。如果是先前难治性疾病，临床医生可能仍然对ICH患者比缺血性卒中患者持有无意识偏见，更早撤除护理。
本研究有几个重要局限性。首先，作为单中心、回顾性研究，收集的数据可能不具有广泛的普遍性，需要外部验证。过去的经验只能在一定程度上指导未来的方法；例如，使用的传统抗高血压药物不能反映最新随机试验中的实践。鉴于患者在急性护理中复杂路径的性质，可能无意中遗漏了关键变量。此外，未评估复杂的非线性系统关系。未来，网络分析可能会揭示人口统计学、临床和治疗变量之间更复杂的关系。该研究也未设计用于检测神经外科和抗凝管理的差异。
结论
与急性ICH就诊中减少延迟至BP目标相关的主要因素是入院BP、急诊科床位获取延迟和卒中代码激活。这些发现强调了需要针对ICH患者的超急性管理建立规范化的快速响应系统。
数据可用性声明
支持本研究发现的数据可根据合理要求从通讯作者处获取。
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