为了履行其受托义务，自筹资金计划发起人必须采取积极主动、知情的方法来设计和管理健康计划。
自筹资金健康计划通常为雇主提供了更多的控制权和财务优势，但也对其施加了新的义务，要求他们密切关注并牢固掌握合规要求。从管理受托职责和监管要求到监督供应商关系和计划文件，自筹资金计划发起人必须保持警惕，确保其计划既稳健又合规。为了帮助应对这些复杂性并避免潜在的合规陷阱，以下是每位自筹资金计划发起人在2025年应主动解决的关键问题。
受托职责
在2025年，随着监管环境的变化和受托诉讼的增加，受托职责对于自筹资金计划发起人来说变得更加重要。由于联邦机构面临人员削减，执法可能更加有针对性，这给计划发起人带来了更大的自我监管和严格遵守法规的压力。
法院越来越多地审查受托人的行为，特别是在计划费用、供应商管理和透明度方面。对于自筹资金计划，计划发起人直接负责计划管理和财务风险，任何受托职责的疏忽都可能导致高昂的法律后果。
计划发起人必须比以往任何时候都更加积极主动地做出审慎决策，并优先考虑计划参与者的最佳利益。计划发起人应建立正式的决策流程，记录所有行动，并避免利益冲突。例如，计划发起人有受托义务审查其第三方协议并进行基准测试活动。他们应审查费用和服务范围，并将其与行业标准进行比较，并在适当的情况下重新谈判。这有助于计划发起人确保费用合理，展示受托尽职调查，并减少昂贵的诉讼或合规问题的风险。
计划文件和摘要计划描述（PD/SPD）
计划文件和摘要计划描述（PD/SPD）至关重要，确保该文件合规、准确且最新是计划发起人的重要义务。PD/SPD为计划的运作奠定了基础，如果PD/SPD不能准确反映计划的实际运作情况，计划发起人将面临严重的法律和受托风险。
法院和联邦机构在审查计划发起人是否履行其受托职责时经常参考PD/SPD。如果PD/SPD包含过多的修订或过时的语言，可能会导致监管处罚、计划参与者困惑，最终引发诉讼。
计划发起人必须审查并更新其PD/SPD，以确保其反映不断变化的法规、新的供应商计划和趋势性的福利问题。例如，当新药物获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准时，计划发起人必须了解这些药物在现有计划条款下的覆盖情况。一般来说，PD/SPD中的模糊语言将被解释为有利于计划参与者。法律不断变化，每年对PD/SPD的审查将有助于识别需要调整语言以填补空白和意外计划暴露的领域。
利用人工智能
人工智能（AI）是指使计算机能够执行通常需要人类智能的任务的技术。在医疗保健领域，AI可以分析大量数据、处理索赔数据和价格趋势，甚至起草计划文件。自筹资金计划发起人越来越多地利用AI来优化其健康计划的整体效率。
AI法规仍在变动中，没有统一的框架，各机构和州之间的规则也不一致。政治变化进一步复杂化了执法。法院也在努力跟上AI的快速发展，而遵守现有的《健康保险可移植性和责任法案》（HIPAA）等法律也可能带来额外挑战。AI在医疗保健领域创造了新的令人兴奋的机会，但也要认识到仅依赖AI可能带来的问题。在分析复杂的索赔、理解和解释不断变化的法规以及建立信任方面，人类的判断力和同理心仍然至关重要。
例如，在最近的案件 Kisting-Leung v. Cigna Corp., 2025 WL 958389 (E.D. Cal. 2025) 中，计划成员提起了一项集体诉讼，指控自动算法不当拒绝了医疗保险和报销，并指控理赔管理员违反了受托职责。法院驳回了错误拒赔的主张，但允许其修改并重新提交。法院允许某些受托违规主张继续进行，认为依赖算法可能违反计划条款并构成滥用裁量权。
这说明为了避免昂贵的诉讼，计划发起人使用AI必须符合法规，确保数据准确性和透明度，并维护道德和受托职责。此外，计划发起人应记录AI的使用情况，审核从AI收到的响应，培训员工了解公司和AI的界限，要求供应商合规，及时更新相关法律，最重要的是——在必要时确保有人类干预。
止损保险和水平融资安排
一般来说，止损保险通过赔偿超过设定阈值的索赔，保护自筹资金雇主，限制其财务风险并帮助维持稳定性。理解止损保险至关重要，因为它直接影响计划发起人。如果没有清楚了解保单的承保条款、排除条款、预付款可用性或赔偿流程，计划发起人可能会面临未预见的责任和覆盖缺口，从而削弱其各自健康计划的可持续性。
采用水平融资计划的计划发起人还需要了解这种安排的细节。水平融资计划可能在计划设计上灵活性较低，并且财务风险较高。例如，高索赔年份可能导致续保时大幅增加保费，从而消除可预测性。
导航止损保险和水平融资可能会令人困惑。计划发起人必须深入了解复杂的政策条款、覆盖限制和排除条款。计划发起人必须审查这些政策条款，了解它们与底层PD/SPD的关系，并主动监控计划的表现。计划发起人有受托责任选择、监控和监督计划供应商。未能理解计划的止损保险或水平融资状态将导致覆盖缺口和财务问题。
新兴疗法和平等合规
最后，对于自筹资金雇主而言，《心理健康平价和成瘾平等法》（MHPAEA）和细胞及基因治疗（CGT）的出现突显了理解和管理先进疗法的财务和合规影响的重要性。MHPAEA要求自筹资金雇主提供的心理健康和物质使用障碍（MH/SUD）福利不得比医疗/外科（M/S）福利更具限制性，而CGT代表了一类快速发展的高成本创新医疗治疗方法。
随着计划开始涵盖数百万美元的CGT用于身体状况，MHPAEA必须被考虑，因为该法律规定禁止对类似的心理健康治疗施加更严格的限制，如访问次数限制或更高的共付额。雇主必须主动评估如何构建覆盖范围、应用医疗管理机制，并在各个福利类别之间调整成本控制策略，以确保财务可持续性和法规合规性。
计划发起人可以通过进行非定量治疗限制（NQTL）平等分析测试、协调MH/SUD和细胞及基因治疗的医疗管理流程，并确保计划设计符合计划发起人的意图（和操作），来确保MHPAEA合规。这些行动对于解决这些治疗的高成本问题以及确保合规性和满足计划成员的需求至关重要。
在2025年，我们面临着在一个新总统政府下不断变化的监管要求，这要求密切注意计划设计和合规性。为了履行其受托义务，自筹资金计划发起人必须采取积极主动、知情的方法来设计和管理健康计划。这意味着要全面了解他们在《雇员退休收入保障法》（ERISA）下的责任，保持当前和合规的计划文件，并定期审查。随着AI工具在索赔和福利管理中的应用不断增加，计划发起人必须负责任地使用它们，确保适当的监督和透明度。扎实掌握止损保险对于管理财务风险至关重要，而紧跟细胞及基因治疗等新兴疗法则需要将覆盖策略与MHPAEA标准对齐。这些行动共同支持合规、可持续和有效的自筹资金健康福利计划。
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