53岁的李女士曾经患上乳腺癌，术后又接受了化疗，目前正处于内分泌治疗当中。定期随访中，李女士接受妇科B超检查时被发现子宫内膜增厚明显，而且在进行内分泌治疗前已经出现异常阴道流液的情况，这可把李女士给吓坏了，生怕又得再挨一刀。
广医一院妇科副主任医师石婧将李女士收入院，结合此前的B超检查和临床症状，为其进行了宫腔镜检查和定位活检，发现宫腔内有明显的肿物并伴有散在出血，当即切除宫腔肿物，所幸后续病理明确诊断肿物为子宫内膜息肉，李女士也终于可以放下心。
内分泌治疗确是双刃剑 但利大于弊
很多李女士这样的乳腺癌患者在术后需要长期接受内分泌治疗，因为在乳腺癌中激素受体阳性者约占70%，内分泌治疗是此类乳腺癌亚型的首要治疗手段。很多乳腺癌患者在手术后需要持续5年甚至10年的内分泌治疗。
“汝之蜜糖，彼之砒霜”
然而，任何事物都有两面性一样，内分泌治疗也是一把双刃剑。石婧主任介绍，由于激素依赖性乳腺癌的发生与患者较高的激素水平密切相关，因此乳腺癌内分泌治疗的原则是抗雌激素，绝经前后不同阶段的患者根据自身情况使用他莫昔芬、托瑞米芬等药物。
这类药物对于乳腺是去雌激素，但对于同样对激素敏感的子宫则是起到类雌激素的作用。有些患者在接受治疗后，子宫内膜可能会过度增生，变得太厚，容易出现异常的细胞生长，出现子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫内膜不典型增生、子宫肌瘤，甚至增加了子宫内膜癌的发病风险。
石婧主任表示，尽管内分泌治疗是一把双刃剑，使用他莫昔芬等药物的期间会导致子宫内膜增生，但是对于患者而言总体是利大于弊，而且停药后子宫内膜厚度也会逐渐变薄。
定期监测以防子宫内膜病变
乳腺癌患者在进行内分泌治疗的同时，需要密切监测子宫内膜的情况，并及时干预子宫内膜病变，尤其是具有高危因素的人群，如子宫内膜病变史、绝经、治疗前出现异常阴道流血流液、高血糖、肥胖、多囊卵巢综合征。
石婧主任建议，在进行时内分泌治疗先筛查子宫内膜，若出现子宫内膜、息肉等情况，应先处理好子宫内膜病变的问题，再进行内分泌治疗。具有高危因素的患者在内分泌治疗期间每3到6个月到妇科就诊，没有高危因素的患者随访周期可延长到6到12个月。一旦治疗期间出现异常阴道流液出血，后期是绝经的患者，都建议立即到妇科就诊。
不同病变类型干预方法不同
上述病例李女士便是具备高危因素，如绝经、糖尿病史，所幸她进行内分泌治疗期间规律随访，及时发现子宫内膜病变。石婧主任表示，定期随访是及时发现子宫内膜病变的重要手段，即使发现病变，只要进行规范治疗，对健康的影响、长期生存影响并无太大影响，并对相应的子宫内膜病变情况给出相应的应对策略：
子宫内膜增厚
服药期间绝经前无症状的女性，如果超声提示子宫内膜增厚伴有血运丰富或子宫内膜不均匀等阳性结果，建议宫腔镜检查+诊断性刮宫；
如果超声检查提示单纯子宫内膜厚度大于15毫米，推荐可继续服药观察，或换用对子宫内膜影响较小的药物，如托瑞米芬，并且提高随访频率，3-6个月行超声检查。如果观察过程中出现异常子宫出血，建议宫腔镜检查+诊断性刮宫。
绝经后患者：子宫内膜大于5 mm时，判断为子宫内膜增厚，应明确增厚是否与内分泌治疗药物有关，再进行适当的治疗。
子宫内膜息肉
相比于绝经前患者，绝经后患者出现子宫内膜息肉有更高的恶变可能。
用药过程中定期筛查，发现子宫内膜息肉可行宫腔镜子宫内膜息肉电切术，术后根据病理结果作相应处理。
子宫内膜增生
子宫内膜增生分为子宫内膜增生不伴不典型增生、子宫内膜伴不典型增生。
针对子宫内膜增生不伴不典型增生：
绝经前患者可联合使用促性腺激素释放激素类似物+芳香化酶抑制剂， 绝经后患者更换为芳香化酶抑制剂，严密随访，定期复查，适当放宽子宫+双侧附件切除术指征。
针对子宫内膜不典型增生：
由于子宫内膜不典型增生属于癌前病变，手术治疗是更为稳妥的治疗方法。对于无生育要求者，采取腹腔镜子宫+双侧附件切除术为标准术式，若病理诊断为恶性，需按照子宫内膜癌治疗，行全面分期手术。
有强烈要求保留生育功能者，可暂不考虑手术治疗，首选药物治疗，但应严密随访，每3个月进行1次子宫内膜组织学评估，直至2次组织学结果阴性。
对于无症状、组织学连续2次阴性结果，评估间隔时间延长至6-12个月。子宫内膜活检随访至放弃或完成生育后行子宫+双侧附件切除术。
（文/广州医科大学附属第一医院）
